Рак прямой кишки. Стадии. Клиника. Дифференциальная диагностика. Комплексное лечение.

Клиника

Развивается по­степенно, клинические проявления возникают при достижении опу­холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника.

Выраженность симптомов зависит от стадии заболе­вания, типа роста опухоли и ее локализации.

 

1. Боль (когда собираешься на гребанную досрочку, а ее отменяют, ээээээээээхххххххххххххх)

Причиной возникновения схват­кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро­ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью.

Боли постоянны; локализуются внизу живота, крестцово-копчиковой области, области заднего прохода, области пояс­ницы.

1. Патологические выделения - постоянный симптом заболевания.

Кро­вотечение вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами; проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит не­ большое количество крови, а затем кал с примесью крови.

Анемия наступа­ет постепенно, т.к. сильных кровотечений обычно не бывает.

При рез­ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации.

Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности.

1. И другие симптомы

• понос, запоры, тенезмы – как нарушение функции кишки.
• чувство неполного опорожнения пря­мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней
• вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота – как симптомы кишечной непроходимости

Дифференциальная диагностика

Диагноз и дифференциальная диагностика рака, даже при отсутствии клинической картины, основывается на визуализации опухоли (аноскопия, ректоскопия, колоноскопия) с биопсией и морфологическим исследованием.

• Геморрой - как и для рака прямой кишки для геморроя характерно выделение крови в кале, однако при раке прямой кишки кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется при дефекации.
• Полипы, сифилис и туберкулез – гиста для диф.диагностики.

Лечение

Основной метод лечения рака толстой кишки - хирургический, который заключается в удалении кишки или ее части с регионарными лимфатическими узлами.

Для карцином прямой кишки общепризнанным является комбинированное лечение, когда хирургический этап дополняется лучевым воздействием. Предварительное облучение обеспечивает более высокую безрецидивную выживаемость больных. Облучение, которое выполняется после операции воздействует на возможные микрометастазы опухоли, которые не определялись во время операции и не могли быть удалены хирургическим путем.

Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

 

14. Принципы ранней диагностики рака прямой кишки. Роль врача первичного звена в выявлении онкологических заболеваний (Мне вот интересно они сами знают ответы на свои вопросы или прост прикалываются???)

Диагностика

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

- Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза

- Колоноскопия

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ и УЗИ. сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.

7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

9. Определение КЭГ не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Скрининговые тесты

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического здравоохранения. Основными из этих задач являются:

1) учет онкологических больных и заболеваний;

2) анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;

3) обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

4) анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;

5) разработка территориальных программ противораковых мероприятий;

6) осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;

7) организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.

 

15. Радикальные и паллиативные операции при раке прямой кишки. Современные принципы комбинированного лечения.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя­ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер­стия:

• При локализации на расстоянии менее 6—7см от заднего прохода - брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
• При локализации на расстоянии более 6—7см от заднего прохода - сфинктеросохраняющие операции (брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки).
• При локализации выше 10—12см от заднего прохода - передняя резекция прямой кишки.
• Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположе­нии опухоли выше 10—12см от заднего прохода и невозможности выпол­нения передней резекции прямой кишки (экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимо­стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

1. Брюшно – промежностная экстирпацитя прямой кишки (операция Кеню – Майлса)  - показана при низкорасположенном раке прямой кишки; удаляют всю прямую кишку и анальный канал (включая сфинктер) с клетчаткой и регионарными л.у., дистальную часть сигмы, ректосигмоидный отдел с наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области.

2. Передняя резекция прямой кишки - выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (уда­ляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают ана­стомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки.

3. Брюшно – анальная резекция прямой кишки с низве­дением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки - про­изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмо­видную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашива­ют.

Паллиативные операции - выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы­полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении дву­ствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в ле­вой подвздошной области.

Комбинированное лечение.

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увели­чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы­шая частоту пятилетней переживаемости больных.

Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клет­чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показания­ ми для проведения послеоперационной лучевой терапии и химиотерапии.

Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адеквантной терапией облучением и химиотерапией.

При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали при­менять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую те­рапию.