Основные положения хирургии малых доступов.

Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ, видеоэндоскопически и т.д.

Преимущества операций малых доступов:

{ отсутствие большого послеоперационного рубца,

{ снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде,

{ отсутствие послеоперационного пареза кишечника,

{ раннее восстановление физической активности и работоспособности,

{ значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, 

{ укорочение послеоперационного пребывания в стационаре, 

{ меньшая иммуносупрессия, особенно у иммунологически компрометированных пациентов,

{ снижение риска послеоперационного спайкообразования.

Видеолапароскопическая холецистэктомия. Принципиально, показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и та же - удаление желчного пузыря.

Показания:

1. хронический калькулезный холецистит,
2. холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря,
3. асимптоматический холецистолитиаз,
4. острый холецистит (до 48-72 ч от начала заболевания),
5. хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения,
• некорригируемые нарушения свертывания крови,
• распространенные формы перитонита,
• воспалительные изменения передней брюшной стенки,
• поздние сроки беременности,
• ожирение крайней степени,
• острый холецистит после 48-72 ч от начала заболевания,
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки, желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки,
• механическая желтуха,
• острый панкреатит,
• билиодигестивные и билиобилиарные свищи,
• рак желчного пузыря,
• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Основные этапы ЛХЭ:

1. выделение пузырной артерии и пузырного протока,
2. клипирование и пересечение пузырного протока и артерии,
3. отделение желчного пузыря от печени,  
4. экстракция желчного пузыря из брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей.

 Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза (ХДА).

Осложнения:

Ø Кровотечения при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря, которые так же опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения.

Ø Повреждение полых органов

Ø Травма внепеченочных желчных протоков.

 

1. Холедохолитиаз, механическая желтуха. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. У пожилых наблюдают в 2—3раза чаще.

Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря.

Клиника:

• Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно (даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают не всегда; желчь обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку).
• При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.
• При ущемлении конкремента в ампуле БДС с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока ® развивается острый или хронический билиарный панкреатит.
• Желтуха - основной клинический признак холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.
• При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях, что проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

 

Диагностика: все тож самое что и ЖКБ или механическая желтуха

Лечение:

Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных путей. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня.