Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Клиника. Диагностика.

Лечение.

Рак желчного пузыря начинается обычно в области его дна и быстро распро­страняется на прилежащие органы (печень, поперечная ободочная кишка).

´ Макро: растет в виде полипов в просвет желчного пузыря (экзофитный рост) или интрамурально (эндофитный рост).

´ Микро: чаще аденокарцинома и скиррозный рак, реже — слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

´ Характерно медленное развитие первичной опухоли и раннее метастазирование. При распространении через стенку пузыря метастазы образуются в брюшной полости, развиваются карциноматоз брюшины и асцит.

Клиника и диагностика

Ø на ранних стадиях бессимптомно, или с признаками калькулезного холецистита, механической желтухи, т.к. часто сочетаеся с ЖКБ

Ø на поздних стадиях проявляется общими сиптомами (слабость, утомляемость, похудение, анемия, отсутствие аппетита) и местными симптомами (увеличенная бугристая печень, асцит и желтуха)

Ø холецистография особо инфы не даст, т.к. похоже на калькулезный холецистит

Ø диагностика: УЗИ, КТ, лапароскопия, прицельная биопсия

На основании данных клинического обследования выставляется стадия опухоли по TNM.

Клиническая классификация рака желчного пузыря по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку или гладкомышечный слой.

Т1а - опухоль поражает слизистую оболочку.

Т1Ь - опухоль поражает гладкомышечный слой.

Т2 - опухоль поражает соединительнотканный слой, но не распространяется за пределы серозной оболочки и не поражает печень.

Т3 - опухоль поражает серозную оболочку (висцеральную брюшину) и/или распространяется на печень, и/или другие соседние органы и ткани (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, сальник).

Т4 - опухоль поражает воротную вену или печеночную артерию, либо поражает несколько органов, за исключением печени.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Лечение

Радикальные операции (холецистэктомия) удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. К ним относят также холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени (реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии). Во время радикальной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстнойсвязки. Отдаленные результаты радикальных операций плохие, большинство оперированных умирают в течение 6 мес. Пятилетняя выживаемость составляет лишь несколько процентов.

Паллиативные операции выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря. Используют наружное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в редких случаях.

Рак желчных протоков – встречается редко.

´ Может локализоваться в любом отделе внутри- и внепеченочных желчных протоков.

´ Макро:

1.экзофитная форма - опухоль растет в просвет протока и до­вольно быстро вызывает его обтурацию;

2.эндофитная форма - проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными.

´ Микро: чаще аденокарцинома и скиррозный рак.

´ Может сочетаться с желчнокамен­ной болезнью.

´ Медленный рост и позднее метастазирование в регио­нарные лимфатические узлы и печень.

Клиника

• Желтуха (при обтурации протока) – возникает без предшевствующего болевого приступа, в отличие от механической желтухи
• Ахоличный стул (при наруше­нии оттока желчи в двена­дцатиперстную кишку)
• В желтушной стадии + симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, поху­дание, анемия и т. п)
• Может +холангит
• При локализации опухоли ниже впадения пузыр­ного протока в общий печеночный проток можно пропальпировать увели­ченный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
• Печень увеличена, доступна пальпации.
• При лока­лизации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха развивается не всегда, что затрудняет диагностику.

Диагностика

® УЗИ,

® КТ,

® чрескожно-чрес­печеночная холангиография,

® ретроградная панкреатохолангио - рентгенография,

® лапароскопическая пункция желчного пузыря с последующей холангиографией.

Морфологическое подтверждение возмож­но только во время операции после холедохотомии и(или) холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. При ин­фильтрирующем росте опухоли приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.

Лечение

Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей и производят сшивание или пластику протока или накладывают билиодигестивный анастомоз (с тощей или двенадцатиперстной кишкой).

При локализации опухоли в терминальном отделе общего желчного протока единственной ради­ кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция.

Паллиативные операции выполняют в запущенных стадиях заболевания. Они направлены на ликвидацию обтурационной желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию,