Дифференциальная диагностика. В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости

В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.

3. Острая спаечная кишечная непроходимость. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Спаечная кишечная непроходимость - одна из наиболее частых форм ОКН.

Спайки и тяжи возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний.

Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.

Спаечная ОКН может протекать в виде:

Ø странгуляционного илеуса,

Ø обтурационного илеуса,

Ø смешанного илеуса - представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.

Странгуляционная форма спаечной болезни встречается при ущемлении шнуровидным тяжем какого-либо участка кишечника с вовлечением в процесс брыжейки. А ДАЛЬШЕ СПОКОЙНО ЗАЛИВАЕМ 1-ЫЙ ВОПРОС.

Обтурационная форма – ЗАЛИВАЕМ 7 ВОПРОС.

 

Лечение

Лечебная тактика состоит в рассечении спаек брюшной полости, оценки жизнеспособности кишки.

4. Водно-электролитные расстройства при острой кишечной непроходимости и их коррекция. (ВОПРОС ВОДЫ В ПРЯМОМ И ПЕРЕНОСНОМ СМЫСЛЕ)

При кишечной непроходимости развивается дефицит жидкости вследствие:

Ø перераспределения ее и скопления в просвете кишечника (до 6—8 л),

Ø отека стенки кишки и париетальной брюшины (2—3 л),

Ø рвоты,

Ø перитонита «от просачивания»,

Ø потери крови и плазмы из-за застойной гиперемии кишечника,

Ø воздержания от приема воды и пищи,

Ø введения желудочного зонда и т.д.

Нарушения микроциркуляции во многом зависят от гемоконцентрации, повышения вязкости крови, приводящих к стазу крови в мелких сосудах, особенно кишечника. Все это ведет к значительному уменьшению объема внеклеточного пространства, т.е. объема плазмы и интерстициального сектора. При этом потеря главного осмотического катиона (натрия) может быть очень большой. Он выделяется с секретами пищеварительных желез, и часть его уходит в клетки. Потери натрия с мочой в остром периоде заболевания незначительны ввиду олигурии или анурии, состояния гиперальдостеронизма.

Одновременно с дефицитом натрия развивается и дефицит калия. Он обусловлен изменениями обмена калия в связи со стрессом (выход калия из клеток), скоплением этого иона в кишечнике и потерями при рвоте и постоянном отсасывании из желудка и кишечника. Дисбаланс калия обусловлен также катаболизмом белка.

Кишечная непроходимость сопровождается обычно и изменениями КОС. При высокой кишечной непроходимости и потерях желудочного сока чаще развивается метаболический алкалоз. Причинами этого сдвига могут быть рвота, постоянное отсасывание из желудка, депонирование и потеря ионов Н+, К+ Na+ Сl+-.

Наряду с метаболическим алкалозом может быть и метаболический ацидоз, обусловленный потерей бикарбонатов из кишечника, анаэробным гликолизом, повышенным образованием органических и неорганических кислот.

Лечение

1. Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы.
2. Для компенсации потерь калия применяют растворы калия с растворами глюкозы с инсулином.
3. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия.
4. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот.
5. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом.

Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

 

 

Ну и для красоты схемка консервативного лечения, но если не хочешь – не читай.

 

5. Заворот кишечника. Этиология Клиника. Дифференциальная диагностика.

Заворот кишечника - это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180⁰ и более. Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией.

Возникновение заворота кишок связывают с:

• врожденными или приобретенными особенностями брыжейки кишечника и аномалиями ее прикрепления;
• спаечной болезнью, при которой спайки сближают отдельные петли кишки между собой, провоцируя застой содержимого и растяжение кишечника, фиксацию петель и брыжейки,
• рубцовыми сращениями между петлями кишечника,
• мальротацией.

Предрасполагающие факторы:

® резкое возрастание внутрибрюшного давления при физических нагрузках,

® поднятии тяжестей;

® внезапное усиление перистальтической работы кишечника после вынужденного голодания, значительного переедания, употребления непривычной пищи;

® длительные стойкие запоры.

Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Клиника

По сути дела рассказываешь странгуляционную ОКН. При перекруте любого из отделов кишечника клиника будет зависеть от степени и скорости заворота кишок.

И немного особенностей: 

Заворот тонкой кишки может быть

¯ тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка,

¯ частичным, когда заворачивается отдельный участок её.

Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остаётся мягким, равномерно болезненным, можно отметить локальное вздутие и другие признаки симптома Валя. В дальнейшем нарастают признаки перитонита, вздутие распространяется на весь живот, перистальтика совсем не выслушивается. Появляются симптомы раздражения брюшины.

Лечение

Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживают в брюшной полости. При гангрене завернувшейся петли или при сомнениях в её жизнеспособности - резекция в пределах здоровых сегментов кишки (30-40 см - в проксимальном направлении и 15-20 см - в дистальном). После удаления изменённой части кишки следует восстановить проходимость анастомозом конец в конец.

Наличие выраженного перитонита вследствие перфорации завернувшейся кишки с парезом кишечника и тяжёлое общее состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Но и в этих условиях надо воздерживаться от наложения высокого свища (еюностомы), который приводит к летальному исходу. В связи с этим отказываться от восстановления проходимости тонкой кишки можно только в тех случаях, когда возможно выведение илеостомы.

Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота и рассечением спаек, сращений, рубцов в брыжейке кишки. Не рекомендуется фиксировать эту петлю кишки.

Дифференциальный диагноз смотри вопрос 1, чорт!