Токсическая аденома щитовидной железы. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Хронический аутоиммунный тиреоидит. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции

- ВСЕ ЭТИ ВОПРОСЫ ЧИТАЕМ ПО КОНСПЕКТАМ СВЯТА, МНЕ ПИСАТЬ ЛЕНЬ, НЕНАВИЖУ ЭНДОКРИН И ЛУЧШЕ СВЯТА Я ВСЕ РАВНО НЕ НАПИШУ.

Хирургическая патология толстой кишки. Кишечная непроходимость

(Здоровья погибшим, не иначе)

Небольшое введение в ОКН:

Острая кишечная непроходимость (Ileus) - осложнение многих заболеваний, характеризующееся полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику вследствие наличия механического препятствия или нарушения моторной функции кишечника, проявляющееся задержкой стула и газов с дальнейшим развитием тяжелых нарушений гомеостаза.

Классификация ради классификации внутри классификации

А. По механизму и причинам возникновения:

1. Динамическая непроходимость

® Паралитическая - стойкий парез либо паралич всего кишечника или его участка.

Причины:

· воспалительные процессы в брюшной полости, ведущие к распространенному перитониту;

· воспалительные процессы в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, паранефрит);

· воспалительные процессы в самом кишечнике (токсическая дилатация при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите);

· травмы органов брюшной полости, в том числе операционные, забрюшинная гематома;

· метаболические нарушения (диабетический псевдоперитонит, уремия);

· тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов при атеросклерозе, васкулитах с развитием ишемии, сегментарного или тотального некроза — гемостатическая непроходимость

® Спастическая - стойкий спазм кишки

´ Вызывается интоксикацией при отравлении свинцом (свинцовая колика), наблюдается также при порфирии, глистной инвазии

1. Механическая непроходимость

{ Странгуляционная ОКН – С ПЕРЕЖАТИЕМ сосудов брыжейки

¯ Заворот - перекручивание петли на 180-360° вокруг своей оси

¯ Узлообразование - образование узла с вовлечением двух и более петель кишки

¯ Ущемление

· Ущемление органа в наружных или внутренних грыжах

· Ущемление в патологических отверстиях, образованных спайками (спаечная непроходимость), в патологических отверстиях большого сальника, возникающих обычно после операций

¯ Инвагинация - внедрение тонкой кишки в толстую (подвздошной в слепую), тонкую в толстую, толстую в толстую

{ Обтурационная ОКН – БЕЗ ПЕРЕЖАТИЯ сосудов брыжейки

– Собственно обтурация (закупорка) - Чаще встречается обтурация опухолью, реже — инородным телом, каловым или желчным камнем, безоаром, клубком аскарид

– Компрессия (сдавление) - Сдавление просвета кишки извне кистами, абсцессами, опухолями, исходящими из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пакетами лимфоузлов, метастатическими узлами, фиброзными тяжами при спаечной непроходимости

– Констрикция (сужение) - Рубцовый стеноз при болезни Крона, хроническом язвенном колите, стенозе межкишечного анастомоза

– Ангуляция (перегиб) - За счет спайки от свободного края кишки к другим органам или к брюшной стенке, послеоперационному рубцу

При инвагинации имеются элементы как обтурации, так и странгуляции (смешанная форма непроходимости).

Спаечная ОКН может быть как странгуляционной, так и обтурационной (компрессия, ангуляция).

При механической ОКН в запущенной стадии присоединяются явления паралитического илеуса из-за «усталости» мышечного слоя кишки и гипокалиемии.

Б. По локализации:

В. По клиническому течению:

¨ Полная

¨ Неполная

 

Стадии:

1. Начальная («илеусного крика»). 12-16 часов. Острые приступообразные боли.

2. Компенсированная (интоксикации). От 12 до 36 часов. Постоянный характер боли, вздутие асимметрия живота. Ослабление перистальтики. Частая рвота. Тахикардия. Чаши Клойбера.

3.Декомпенсированная (перитонита, терминальная). Через 36 часов от начала заболевания. Выраженное нарушение общего состояния и функций различных органов и систем. Каловая рвота. Гипотония, нитевидный пульс. Перистальтика не выслушивается. Сухой язык. Жидкость в брюшной полости.

 

При паралитической ОКН отсутствует стадия «илеусного крика». Наиболее часто она является проявлением перитонита и протекает с тяжелыми нарушениями гомеостаза.

При высокой механической ОКН, а также при странгуляционной и гемостатической ОКН, сроки развития клинических стадий заметно короче.

Лечение

Лечение механической кишечной непроходимости:

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка:

1. Дренирование желудка.

 2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции:

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки:

- декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле.

Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

- при нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в конец».

 6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

 - без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

 - при перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

- при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

 - без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

- при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

 - если опухоль неоперабельная

- обходной анастомоз, при перитоните

 - трансверзостомия.

В. При опухоли сигмовидной кишки:

- резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

 7. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости:

- при узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.

- при инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген- Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

8. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. Перспективным направлением является применение лапароскипического адгезиолозиса.

9. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.