Рак фатерова сосочка. Стадии. Клиника дифференциальная диагностика. Лечение.

Заболевание имеет четко выраженную симптоматику. Признаками болезни служат:

• механическая желтуха – носит интермиттирующий характер – т.к. рак БДС склонен быстрее распадаться;
• тупая боль в эпигастральной области с иррадированием в спину на поздних стадиях;
• печеночные колики, холангит, повышенная температура тела, озноб;
• диарея и обструкция протока желчевыводящей железы;
• кровотечения из опухоли – присутствие крови в кале;
• общие симптомы – диспепсия, анорексия, кожный зуд, рвота и снижение массы.

Стадии

1. На первой стадии рака наблюдается первичная опухоль в районе ампулы дуоденального соска, а отдаленные и региональные метастазы в лимфоузлах не обнаруживаются.
2. Для второй стадии характерны инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в пределах 2 см, отсутствие региональных и отдаленных метастазов.
3. На третьей стадии рака у пациента наблюдается четко выраженная опухоль в ампуле соска и сфинктере Одди, инвазия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в размере до 2 см, присутствие метастазов в региональных лимфоузлах.
4. Четвертая стадия характеризуется инвазией поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и других, соседних с ними органов более чем на 2 см, развитыми региональными и отдаленными метастазами в лимфатических узлах.

Диагностика

´ Релаксационная дуоденография;

´ Гастродуоденоскопия;

´ Черескожно – череспеченочная холангиография;

´ КТ.

Дифференциальная диагностика

´ Для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер.

´ Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой.

´ Ввиду большой склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях.

´ Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другие органы.

´ При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов нанарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы.

Лечение

На ранних стадиях, когда размер опухоли невелик (2-2,5 см) и не прорастает все слои стенки 12пк и головку поджелудки и не метастазирует в лифоузлы и отдаленные органы делают папиллэктомию.

Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока поджелудки и прилежащим участком задней стенки 12пк. Затем вшивают общий желчный и поджелудочный протоки в заднюю стенку 12пк.

Если есть инвазия, то производится панкреатодуоденальная резекция:

Удаляются:

• значительная часть желудка;
• сегмент тощей кишки и двенадцатиперстная кишка;
• желчный пузырь и дистальная часть общего желчного протока;
• региональные лимфоузлы, голова и шейка панкреас.

Лечение хирургическим путем является самым эффективным, оно может быть совмещено с курсом лучевой терапии.

 

Если запущенные стадии, тяжелое состояние больного то делают паллиативные операции – билиодигистивные анастамозы (холецистеюностомия, холедохоеюностомия).

 

 

Хирургическая патология желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Фазы течения болезни. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Органосохраняющие операции на желудке (ваготомии, дренирующие операции) в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания и противопоказания.

  (мне кажется, пока я распишу все вопросы про язву, она у меня самой появится)

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммуннойрегуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики иразвитием протеолиза в слизистом слое и наличием определенной клинической картины.

Этиология и патогенез (ну мы не на патфизе, так что хватит такого, успокойся)

Предрасполагающие факторы:

• Наследственность,
• Длительное психоэмоциональное напряжение,
• Погрешности в питании (нерегулярность, сухоединение, острая пища),
• Вредные привычки (алкоголь, табакокурение).

В настоящее время происхождение язвенной болезни рассматривается как нарушение баланса между факторами агрессии и защиты.

Факторы агрессии:

{ Повышение активности ТТГ и АКТГ,

{ Нейрогуморальные влияния,

{ Продукты жизнедеятельности H.pylory,

{ Иммунные нарушения,

{ Нарушенная моторика. 

Факторы защиты:

´ Бикарбонатный буфер,

´ Количество и качество слизи,

´ Регенераторная способность эпителия,

´ Состояние кровоснабжения и иннервации.

¨ При язвах 12-пк и привратника факторы агрессии настолько сильны, что преодолевают даже обычно нормальные факторы защиты.

¨ При язвах тела желудка и кардии факторы защиты настолько слабы, что не могут противостоять сниженным факторам агрессии.

Теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь 12ПК, язва при рубцевании вызывает сужение 12ПК. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается. Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буферные свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление. В развитии язвы в желудке при наличии язвы в 12ПК принимает участие рефлюкс. дуоденального содержимого в желудок. Нарушение моторики 12ПК и антрально-пилорического отдела является причиной дуодено-гастрального рефлюкса. Избыточное количество дуоденального содержимого в желудке вызывает развитие гастрита, распространяющегося в направлении к кардии. Язва желудка располагается в пораженной гастритом зоне на границе с кислотопродуцирующей слизистой оболочкой.

Классификации (долбануться сколько их, перитонит нервно курит в стороне)

По локализации

А. Желудка:

´ Малой кривизны

´ Большой кривизны

´ Передней стенки

´ Задней стенки

´ Фундальная

´ Субкардиальная и кардиальная

´ Медиогастральная

´ Антрального отдела

´ Пилорическая

Б. Двенадцатиперстной кишки:

® Луковичные

® Внелуковичные

2. По фазам течения:

• Обострения
• Ремиссии (полная/неполная)

3. По количеству:

Ø Единичные

Ø Множественные

По характеру секреции HCl

{ При гиперхлоргидрии

{ При нормохлоргидрии

{ При гипо-, ахлоргидрии

5. По состоянию моторной функции:

¯ При пилороспазме

¯ При кардиоспазме

¯ При гипертонусе желудка, 12пк

¯ При гипотонусе желудка и 12пк

6. По осложнениям:

А.Неосложненные

Б. Осложненные

® Перфорация

® Кровотечение

® Пенентрация

® Стеноз

® Малигнизация

® Рубцовая деформация с нарушением эвакуации («кисетный» желудок)

® Сочетанные осложнения

По наличию Н. pylori

· +

·   -

8. По течению:

А. Острые

Б. Хронические

® Часто рецидивирующие

® Редко рецидивирующие

9. По размерам:

´ Малые (меньше 0,5 см)

´ Средние (0,5 -1,0 см)

´ Большие (1-3 см)

´ Гигантские (больше 3 см)

10. По Johnson: (юбилей! Сколько моожнооо)

¨ 1 тип – локализация язвы выше угла желудка, с низкой кислотпродукцией (медиогастральная)

¨ 2 тип – сочетанные язвы (желудок + 12пк) с повышенной кислотопродукцией

¨ 3 тип – язва пилорического отдела с повышенной кислотопродукцией

Еще пару слов по одному не менее важному моменту:

Фазы клинического течения:

1. Гастритическая фаза – отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита
2. Язвенно – гастритическая фаза – нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни
3. Висцеропатическая фаза – стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушене функции других органов
4. Дистрофическая фаза - физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблю- дается при декомпенсированных стенозах

Клиника

Болевой синдром	¨ Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, «режущие», жгучие и т.д. ¨ Локализация боли в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку ¨ Связь боли с зарактером и временем приема пищи (через 30 мин – 1 час после еды – желудок, через 1,5 – 2 часа, натощак и ночные боли – 12пк) ¨ Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. ¨ Ритм боли: голод - боль - пища -- облегчение - голод - боль и т. д. ¨ Сезонная периодичность обостерий (весенне – осенний период) ¨ Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области
Диспептический синдром	´ Изжога ´ Отрыжка ´ Тошнота ´ Рвота, возникает на высоте боли, приносящая облегчение ´ Возможны нарушения стула
Синдром нарушенного общего состояния	¨ Утомляемость ¨ Слабость ¨ Нарушения аппетита ¨ Потеря массы
Невроастенический синдром	´ Раздражительность ´ Расстройство сна ´ Потливость ´ Ипохондрия
Синдром нарушения функции других органов	¨ Поджелудки ¨ Печени ¨ Желчного пузыря ¨ Кишечника ¨ Сердечно – сосудистой системы

Диагностика

Анамнез	¯ Молодой или средний возраст, преимущественно мужики ¯ Питание нормальное или повышенное за счет частых приемов пищи
Жалобы	¨ Вверх посмотри
Объективный осмотр	¯ Для язвы ничего сверхъестественного не выявляется ¯ Больные чаще астеники ¯ Мб гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные ладошки), выраженный красный дермографизм – все это за счет расстройств ВНС и ­ тонуса n. vagus ¯ РЕДКО - похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях) ¯ Язык обложен белым налетом ¯ При пальпации - определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области - зона перкуторной болезненности.
Рентген	¨ "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, ¨ радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, ¨ рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения) ¨ деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.
ЭФГДС с биопсией	¯ Непосредственно увидим язвенный дефект, а так же какие – либо сочетанные поражения ЖКТ ¯ Используют так же для наблюдения за динамикой при лечении
Анализ желудочного содержимого	¨ При дуоденальных язвах – секреция соляной кислоты повышена ¨ При желудочных язвах – секреция соляной кислоты чаще нормальная

 

Дифференциальная диагностика: (то, что мы все так любим)

´ Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная же- леза, кишечник)

´  Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный син- дром), позвоночника (остеохондроз).

 

Лечение: (вот здеся смэрт моя и пришла)

Дистрофическая фаза - симптоматическое лечение.

Медикаментозное лечение: (Кто знает фарму – здрасье, остальным соболезную)

1. Н2-блокаторы (раниитидин, фамотидин) + Ингибиторы протонной помпы (омепрозол) – коррекция секреторной функции
2. Антимикробные средства (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол) – эрадикация Н.pylori (если они есть)
3. Цитопротекторы (де-нол, сукральфат) - ­ резистентности слизистой
4. Прокинетики (мотилиум) – коррекция нарушения эвакуации

Хирургическое лечение:

Абсолютные показания:

• перфоративные язвы,
• профузное желудочно-кишечное кровотечение,
• декомпенсированный стеноз привратника,
• малигнизация язвы,
• глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы,
• каллезные язвы желудка,
• грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка,
• повторные желудочно-кишечные кровотечения.

Относительные показания:

• висцеропатическая стадия,
• множественные язвы,
• сочетанные язвы,
• рецидивы язв после ушивания,
• кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет,
• язвы, неподдающиеся терапевтическим методам лечения,
• негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения,
• наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.

В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к опера- тивному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во вто- рой язвенно-гастритической фазе заболевания.

Цель всего балагана - обезопасить больного от осложнений и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания

Методы операций:

1. Органосохраняющие операции (ваготомии и ваготомии с дренирующими операциями).

2. Органощадящие операции (антрумэктомия).

3. Резекционные типы оперативных вмешательств.

Виды операций:

1. Ваготомия – коррекция секреторной функции желудка
2. Ваготомия с дренирующими методами – коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка
3. Резекции желудка - ликвидация зоны с нарушенной защиты; коррекция нарушенной эвакуации; ликвидация язвенного дефекта; коррекция секреторной функции желудка

1. Ваготомии:

• Стволовая
• Селективная
• Селективная проксимальная

1. Дренирующие операции

• Пилоропластика

® С унисением язвы

® Без унесения язвы

• Гастроэнтеростомия

® Гастродуоденостомия

® Гастроеюностомия

• Антральная резекция

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенад-цатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

1. Резекции желудка

a) По объему удаляемой части:

Ø Субтотальная резекция

Ø Гемирезекция

Ø Антральная резекция

b) По способу окончания операции (вид анастамоза):

´ Гастродуоденоанастамоз (Бильрот I)

´ Гастроеюноанастамоз (Бильрот II)

c) По локализации удаляемой части:

– Проксимальная

– Дистальная

– Срединная

 

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита.

Поэтому операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуоденогастрального рефлюкса маловероятно.

 

 

1. Желудочные кровотечения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения. Эндоскопические методы гемостаза.

Кровотечение – самое частое осложнение язвы.

Классификация

– По тяжести кровопотери: (можно просто запомнить что есть легкая, средняя и тяжелая степень и быть молодцом)

· I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

· II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

· III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое ¯АД, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина ¯100 г/л).

· IV степень — массивное тяжелое кровотечение (АД ¯80 мм рт. ст., ЧСС ­120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина ¯80 г/л, гематокрит ¯30, олигурия).

– Эндоскопическая характеристика кровотечений (по Forrest): (а вот это умри, но выучи)

F1 – активный процесс кровотечения:

F1a – продолжающееся стрцйное кровотечение (может прослеживаться пульсация);

F1b – продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);

F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);

F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Клиника

Местные симптомы (признаки кровотечения)	Общие признаки (признаки кровопотери)
{ Рвота «кофейной гущей» или неизмененной кровью (гематомезис) { Мелена	¯ Слабость ¯ Головокружение, мб обморок ¯ Мелькание «мушек» перед глазами ¯ Жажда, сухость слизистых ¯ Тахикардия ¯ Отдышка ¯ Шум в ушах ¯ Гипотония ¯ Олигоурия

Язвенные кровотечения – наружное кровотечение, но иногда симптомы могут проявиться не сразу, и начинается все симптомов кровопотери.

Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени - продолжающееся кровотечение; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.

Диагностика

1. Клиника, анамнез, осмотр: (смотри выше ну чего ты блын)

® поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,

® бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;

® характер пульса: частый, слабого наполнения;

® АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;

® ЧД: тенденция к учащению;

® Симптом Бергмана – усиление язвенных болей и диспепсических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения.

1. ФГДС - определяем источник и характер кровотечения, так же остановилось оно или нет. Так же для оценки стабильности гемостаза и прогнозирование рецидива.
2. Коагулограмма – определяем стабильность гемостаза и прогнозирование рецидива.
3. ОЦК, гемодинамические показатели – для определения степени кровопотери.

Собственно чтоб было понятно зочем мы все это делаем и тактика лечения:

Лечение: (тут меня унесло)

Кровотечение остановилось или остановлено
ДЦК	Гемостаз
	Стабильный	Нестабильный
до 500 мл	Противоязвенная терапия. Плановая операция.	Гемостатическая, противоязвенная терапия. Отсроченная операция.
500-1000 мл	Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Отсроченная операция (3-4 дня подготовки).	Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая, противоязвенная терапия. Срочная операция.
свыше 1000 мл	Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП). Гемостатическая и противоязвенная терапия. Срочная операция (1-2 дня подготовки).	Восполнение кровопотери (кристаллоиды, коллоиды, СЗП, эритромасса). Гемостатическая терапия. Экстренная операция (в течение первых суток).

При неостановленном эндоскопическим способом кровотечений в операционной у больных со значительным падением АД, а также при рецидиве кровотечения - экстренная операция с одновременной противошоковой терапией.

Больным в тяжелом состоянии (тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) предпочтение отдается паллиативным вмешательствам. При наличии условий - радикальная операция.

Эндоскопическая остановка кровотечения:

Выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза:

– медикаментозный:

• оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими),
• нанесение пленкообpазующих пpепаpатов,
• инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);

– физический:

´ теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие),

´ электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.),

´ лазеpная коагуляция;

– механический:

¨ клипиpование сосуда гемостатическими клипсами,

¨ лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

Если ты больной и тебе не хватило того что написано выше:

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят первоочередные мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда;

4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5) определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

7) гемостатическая терапия;

8) аутотрансфузия;

9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

® Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.

® Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения.

® При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция).

® Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей; включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитногобаланса и кислотно-основного состояния.

® Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами;

® При кровоточащей язве рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.

® У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой; при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.