Корригирующая терапия в послеоперационном периоде.

Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиков, все шире применяется пролонгированная эпидуральная анальгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками, иглорефлексоанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м²), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).

Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.

1) Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с проведением ранней ИВЛ.

2) Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.

3) Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

4) Коррекция метаболических сдвигов.

5) Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

6) Антиоксидантная защита.

7) Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности

8) Инактивация лизосомальных ферментов.

9) Поддержание иммунологического статуса больного.

Парентеральное питание.

Антибактериальная терапия:

Пути введения:

А. Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.

Б. Общий:

ü Внутривенный,

ü Внутриартериальный,

ü Внутримышечный,

ü Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени,

ü Эндолимфатический,

ü Антероградный. Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

ü Ретроградный - через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

ü Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

Восстановление функции ЖКТ.

´ Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход).

´ Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры:

´ Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин).

ГБО для насыщения кислородом тканей проводят ГБО.

 

 

Грыжи. Осложнения грыж

Грыжи живота. Классификация. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Грыжа живота - выхождение или возможность выхождения внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы (мышечно-апоневротический слой) под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности париетальной брюшины.

Классификация

 

По происхождению:

А. Врожденные

Б. Приобретенные:

• предуготованные (грыжи от  «слабости») - вследствие гипотро­фии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки
• травматические
• послеоперационные
• грыжи от «усилия» - вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления

2. По месту образования:

А. Наружные:

• паховые
• бедренные
• пупочные  
• белой линии
• спигелиевой линии
• запирательные  
• поясничные
• треугольника Пети

Б. Внутренние:

¨ диафрагмальные – перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные (посттравматические) дефекты. Содержимым мешка могут быть сальник, поперечечно – ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка. Среди грыж пищеводного отдела диафрагмы выделяют:

- скользящие (аксиальные),

- параэзофагеальные,

- грыжи пищеводного отверстия

¨ карманов брюшины (recessus duodenalis superior et inferior, recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis, recessus intersigmoideus). Грыжевыми воротами могут быть неушитые во время операции щели в брызжейках, большом сальнике.

По течению:

А. Неосложненные

Б. Осложненные:

• невправимостью
• копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость
• воспалением с исходом в флегмону, кишечные свищи, перитонит
• ущемлением с исходом в флегмону, острую кишечную непроходимость, перитонит, кишечные свищи.

Этиология грыж

Факторы, приводящие к образованию грыж:

1. Предрасполагающие:

§ местные

§ общие

Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест» (незарощение влагалищного отростка брюшины).

Общие предрасполагающие факторы - это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабление брюшной стенки при ожирении и истощении.

Возрастные факторы: потеря тонуса тканей, растяжение атрофически измененных мышц, потеря эластичности соединительной ткани

Важными предрасполагающими факторами образования грыж являются генетически обусловленные нарушения образования коллагена, вследствие чего и возникает слабость мышечно-апоневротического слоя.

1. Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям:

§ длительного действия

§ короткого действия

Длительного действия:

¨ запоры, метеоризм

¨ хронический кашель

¨ затрудненное мочеиспускание

¨ асцит

¨ тяжелый физический труд

Короткого действия

• беременность
• длительные тяжелые роды
• одномоментное поднятие тяжести

Причиной врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде.

Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который под действием внутрибрюшного давления проникают внутренние органы.

Патогенез

Важнейшим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. А при определенных факторах, которые я описала выше, все, пиши пропало –ГРЫЫЫЫЖА.

 

Диагностика грыж

1. Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию.

2. Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи, а так же наличие или отсутствие симптома «кашлевого толчка» (толчок содержимого по кончику пальца, введенному в грыжевые ворота)

3. Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку (полый орган – тимпанит, сальник – тупой).

4. Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов (есть шумы – кишка, нет – сальник).

Лечение грыж

Консервативное:

® применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей

® ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению

Хирургическое лечение

1. Выполнение хирургического доступа

2. Выделение грыжевого мешка до шейки

3. Вскрытие грыжевого мешка

4. Ревизия и выделение грыжевого содержимого

5. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость

6. Иссечение грыжевого мешка (грыжесечение)

7. Проведение пластики грыжевых ворот

Пластика грыжевых ворот

Аутопластика

´ Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот

´ Свободными лоскутами фасций и кожи

´ Тканями, взятыми за пределами брюшной стенки

Аллопластика

o Эксплантатная - полимерными материалами