Острый холецистит и осложнения. Хронический холецистит и

Механическая желтуха

Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения.

Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря.

Этиология

Основные причины развития острого холецистита:

® нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),

® растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,

® микрофлора в просвете пузыря (в желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из 12-перстной кишки, нисходящим путем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями)

® повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Патогенез

Классификация

* Хронический в свою очередь так же делится на калькулезный и бескалькулезный холецистит

Клиника и диагностика

Катаральный холецистит - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.	Анамнез: ® погрешности в диете (жирная, жареная пища) ® наличие подобных приступов ранее Жалобы: ® интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи; ® в начале боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока; ® тошнота, рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения; ® t тела повышается до субфебрильных цифр, озноб, слабость Осмотр: ® незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней (Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз); ® больной щадит правую половину живота при дыхании. Пальпация и перкуссия: ® язык влажный, обложен ® резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря; ® симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья; ® симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе; ® симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге ® болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы). ® локальный симптом Щеткина-Блюмберга. ® тахикардия ОАК: ® лейкоцитоз со сдвигом влево, ­СОЭ (как неожиданно, ваааау) на 2-е сутки ® может быть ­ЩФ, билирубина, АСТ, АЛТ Инструменты: ® Рентген малоинформативен. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты, так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока. ® УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря. ® Эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ желчевыводящих путей. Крутой пацан. ® КТ. Просто оно молодец и лучше УЗИ. ® Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Выявляет конкременты в желчевыводящих путях и их диаметр ® Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока. ® Лапароскопия. Ну тут без лишних слов все ясно. ® ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводятся для диф. диагностики.
Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.	А дальше чисто особенности, потому что по сути происходит ухудшения состояния: Жалобы: ´ боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела; ´ тошнота и многократная рвота. Пальпация и перкусиия: ´ резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выраженная мышечная защита; ´ можно пропальпировать воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь; ´ положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Отличительная черта – воспаление переходит на париетальную брюшину.
Гангренозный холецистит	– частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно - перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря. Жалобы: уменьшение боли и как будто лучше, но нет (ибо гибель нервов в желчном, болеть то нечему), но потом развиваются симтомы интоксикации и распространенного перитонита

 Дифференциальная диагностика:

1. Печеночная колика. При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует, температура тела нормальная, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
2. Прободные язвы. В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными" болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.
3. Острый панкреатит. Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Пакнкреатит характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных.
4. Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.
5. А еще можно проводить диф. диагноз с острым аппендицитом, мезентериальным тромбозом, ОКН, грыжей пищеводного отдела диафрагмы, гепатитом, с заболеваниями органов грудной клетки (торакоабдоминальный синдром при пневмониях, плевритах, раке легкого), с заболеваниями сердца (стенокардия, инфаркт задней стенки) – но расписывать я это конечно не буду, ибо нахер.

Тактика лечения:

Все больные с острым холециститом должны госпитализироваться в хирургический стационар как больные с острой хирургической патологией.

Операция на высоте приступа нежелательна, так как:

® больные часто отягощены сопутствующими заболеваниями;

® воспалительный инфильтрат желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки технически

® затрудняют операцию (увеличивается вероятность кровотечения и повреждения элементов связки, усложняется устранение препятствия оттоку желчи).

Больные с острым бескаменным холециститом без перитонита после эффективного медикаментозного лечения не всегда нуждаются в оперативном лечении.

Нарастающая механическая желтуха является показанием к срочной ликвидации застоя желчи в первые двое суток.

Медикаментозное лечение