Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Стадия – начальная (реактивная)

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 57Следующая ⇒

- от нескольких часов до суток и больше;

-воспалительный процесс только начинает развиваться;

- местный перитонит переходит в разлитой

- выпот серозный или серозно-фибринозный

§ Боль – постоянного характера, усиливается при изменении положения тела, локализация зависит от первичного очага, больные стараются лежать неподвижно; если перфорация - внезпная резкая боль и картина шока § Рвота – желудочным содержимым, не приносящая облегчения (т.к. паралич ЖКТ и происходит переполнение желудка) § Страдальческий вид, холодный пот, позана спине с приведенными к животу ногами § Умеренное учащение пульса (малого наполнения) и дыхания, температура – не выше 38⁰С, АД слегка снижено

Осмотр:

сухость языка и ротовой полости, язык обложен белым налетом
ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании

Перкуссия:

высокий тимпанит, из-за пареза кишечника
внизу и по бокам – притупление перкуторного звука (при скоплении экссудата 750 -1000мл)

Пальпация:

защитное напряжение мышц брюшной стенки
мышечная защита наиболее выражена при перфорации полых органов («доскообразный живот»)
мышечная защита может отсутствовать при:

- поражении задней париетальной брюшины - воспаление в малом тазу - старики, беременные, алкоголики

при глубокой пальпации: воспалительный инфильтрат, опухоль, инвагинат, увеличенный орган
симптом Щеткина – Блюмберга +

Аускультация:

слабые перистальтические шумы

ОАК: умеренный лейкоцитоз (10-12) со сдвигом влево, увеличение СОЭ Рентген:

скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа)
ограничение подвижности диафрагмы (патологический процесс в верхнем этаже брюшной полости)
высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
"сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком.
раздутая газом кишка, прилежащая к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.

Лапароскопия: ну це самое понятное, ибо увидел и все понял, если нет лапароскопии, то делают лапароцентез и по характеру полученной жидкости делают заключение УЗИ: позволяет определить скопление экссудата, воспаления аппендикса, желчного пузыря, органах малого таза, поджелудке

Стадия – токсическая

- 2-3 день болезни

- длится 2-3 сут.

- выраженное воспаление (развивается ССВО)

- выпот – фибрин и гной

Основные признаки: 1) повышение или снижение температуры тела (выше 38 °С или ниже 36 °С в случаях анергии); 2) тахикардия (более 90 в 1 мин); 3) тахипноэ (увеличение частоты дыхания свыше 20 в 1 мин, или РаС02 менее 32 мм рт. ст.); - дыхание частое, поверхностное, преоывистое, аритмичное 4) лейкоцитоз (свыше 12 000 в 1 мм³) или снижение количества лейкоцитов (ниже 4000 в 1 мм³), палочкоядерный сдвиг более чем на 10 %. Если есть 2 признака – средняя тяжесть, если больше – тяжелая степень тяжести.

Состояние тяжелое

Боли – интенсивность уменьшается, наступает период «мнимого благополучия», но вскоре все опять плоха
Рвота и срыгивания – учащается, становятся обильными, бурого цвета («фекальная рвота»)
Задержка стула и газов, жажда, слабость
АД – низкое, уменьшение пульсового давления, тоны глухие

Осмотр:

Язык и ротовая полость сухие, язык обложен темным, трудно снимающимся налетом, тургор снижен, кожа влажная
Живот вздут (из-за пареза), снижается мышечная защита (истощение висцеромоторных рефлексов)
Лицо бледное, заостряется, глаза западают
Цианоз кончика носа, ушных мочек, губ.
Конечности холодные, ногти - синие.

Пальпация:

Симптом Щ-Б – ярко выражен
Умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации

Перкуссия:

Равномерный высокий тимпанит

Аускультация:

Кишечные шумы не выслушиваются, или резко ослаблены

Кровь:

¯ОЦК
¯К, алкалоз, а если ¯диурез то наоборот
¯ общего белка, альбумина
билирубина, трансаминаз, креатинина и мочевины
Если высеиваются бактерии - сепсис

3 стадия – необратимая (терминальная) - наступает на 3 сутки, иногда позже - длится 3 -5 сут - развивается полиорганная недостаточность

¨ Состояние крайне тяжелое ¨ Сознание спутанное, бред, адинамия, может быть эйфория (из – за поражения ЦНС) ¨ Синдром полиорганной недостаточности обычно развивается в данном порядке: легочная®печеночная®желудочно-кишечная®почечная ¨ Легочная недостаточность: респираторный дистресс – синдром (отдышка в покое, дыхание поверхностное, аритмичное, отек легких, гипоксия). ¨ Тахикардия (120/мин), выраженная гипотензия, пульс еле ощутим ¨ Губы, кончик носа, конечности синюшные ¨ Почечная недостаточность: олигурия или анурия, значительное мочевины и креатинина ¨ Печеночная недостаточность: дипротеинемия, гипоальбуминемия, билирубина и трансаминаз ¨ Желудочно – кишечная недостаточность: эрозивный геморрагический гастрит, язвы слизистой, желудочные кровотечения; рвота с большим колическтвом желудочно – кишечного содержимого с каловым запахом. ¨ Резкое вздутие, перильстатика отсутствует (симптом гробовой тишины), при пальпации резкая болезненность по всему животу. ¨ Заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies Hippocratica) - ну эт уже смэрт (на 4-7 сутки)

Кровь: ¨ Высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево (мб лйкопения что свидетельствует о истощении защитных механизмов) ¨ Лимфопения ¨ Анемия ¨ ¯ Гематокрит ¨ Часто бактерии ¨ Гиперкоагуляция, ДВС – синдром ¨ Гиперкалиемия

Диагноз острого распространенного перитонита устанавливают на основе анализа:

· жалоб больного (боль в брюшной полости, тошнота, рвота, задержка газов и испражнений, вздутия живота),

· данных анамнеза (наличие у пациента заболеваний, которые могут повлечь перитонит — язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого панкреатита, открытой или закрытой травмы живота);

· объективного обследования пациента (кожа бледная, синюшная, кровоподтеки под глазами, заостренные черты лица, сухой, обложенный язык, малоподвижность пациента, скованность позы)

· данных объективного обследования живота (напряженный, участия в акте дыхания не принимает, положительные симптомы Щеткина— Блюмберга, Менделя, нарушения функции кишечника, — перистальтика вялая или отсутствует перистальтика), сердечно-сосудистой и дыхательной систем (частый пульс, сниженный уровень артериального давления, поверхностное частое дыхание, грудной тип дыхания);

· результатов лабораторных исследований (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление юных форм лейкоцитов, увеличения скорости оседания эритроцитов).

Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография иМСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита.

1. Хирургические:

- Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;

- Интра- и послеоперационная санация брюшной полости;

- Декомпрессия тонкой кишки.

2. Общие:

- Массивная антибиотикотерапия направленного действия;

- Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза;

- Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции.

Предоперационная подготовка

1. Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.

2. Центральные звенья предоперационной подготовки

- Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия;

- Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

· Большую скорость инфузии,

· Возможность контроля ЦВД,

· Продолжение инфузии во время и после операции,

· Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

- На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.

- При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.

- Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

- Подготовка ЖКТ:

· На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда;

· При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода;

- В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

- Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически не- возможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

1. Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

2. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его.

Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов:

1. Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз.

® Если распространенный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

® Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

® Устранение или надежная изоляция источника перитонита.

® Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны.

Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

2. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.

´ Десерозированные поверхности - источник образования спаек.

´ Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита.

3. Интраоперацинная санация брюшной полости.

Ø Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из- за травматизации серозной оболочки.

Ø Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции.

Ø Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

4. Декомпрессия кишечника.

· Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно.

· Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

· Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.

· Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

· Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функ- циональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофло- ры и токсинов.

5. Завершение операции.

6. Дренирование брюшной полости.

§ При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.

§ Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи.

§ По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому - активно аспирируют перитонеальный экссудат.

7. Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒