Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Стадия – начальная (реактивная) ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 57Следующая ⇒ - от нескольких часов до суток и больше; -воспалительный процесс только начинает развиваться; - местный перитонит переходит в разлитой - выпот серозный или серозно-фибринозный	§ Боль – постоянного характера, усиливается при изменении положения тела, локализация зависит от первичного очага, больные стараются лежать неподвижно; если перфорация - внезпная резкая боль и картина шока § Рвота – желудочным содержимым, не приносящая облегчения (т.к. паралич ЖКТ и происходит переполнение желудка) § Страдальческий вид, холодный пот, позана спине с приведенными к животу ногами § Умеренное учащение пульса (малого наполнения) и дыхания, температура – не выше 380С, АД слегка снижено
Осмотр: сухость языка и ротовой полости, язык обложен белым налетом ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании
Перкуссия: высокий тимпанит, из-за пареза кишечника внизу и по бокам – притупление перкуторного звука (при скоплении экссудата 750 -1000мл)
Пальпация: защитное напряжение мышц брюшной стенки мышечная защита наиболее выражена при перфорации полых органов («доскообразный живот») мышечная защита может отсутствовать при: - поражении задней париетальной брюшины - воспаление в малом тазу - старики, беременные, алкоголики при глубокой пальпации: воспалительный инфильтрат, опухоль, инвагинат, увеличенный орган симптом Щеткина – Блюмберга +
Аускультация: слабые перистальтические шумы
ОАК: умеренный лейкоцитоз (10-12) со сдвигом влево, увеличение СОЭ Рентген: скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа) ограничение подвижности диафрагмы (патологический процесс в верхнем этаже брюшной полости) высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораже­ния "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. раздутая газом кишка, прилежа­щая к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника. Лапароскопия: ну це самое понятное, ибо увидел и все понял, если нет лапароскопии, то делают лапароцентез и по характеру полученной жидкости делают заключение УЗИ: позволяет определить скопление экссудата, воспаления аппендикса, желчного пузыря, органах малого таза, поджелудке
Стадия – токсическая - 2-3 день болезни - длится 2-3 сут. - выраженное воспаление (развивается ССВО) - выпот – фибрин и гной	Основные признаки: 1) повышение или снижение температуры тела (выше 38 °С или ниже 36 °С в случаях анергии); 2) тахикардия (более 90 в 1 мин); 3) тахипноэ (увеличение частоты дыхания свыше 20 в 1 мин, или РаС02 менее 32 мм рт. ст.); - дыхание частое, поверхностное, преоывистое, аритмичное 4) лейкоцитоз (свыше 12 000 в 1 мм3) или снижение количества лейко­цитов (ниже 4000 в 1 мм3), палочкоядерный сдвиг более чем на 10 %. Если есть 2 признака – средняя тяжесть, если больше – тяжелая степень тяжести. Состояние тяжелое Боли – интенсивность уменьшается, наступает период «мнимого благополучия», но вскоре все опять плоха Рвота и срыгивания – учащается, становятся обильными, бурого цвета («фекальная рвота») Задержка стула и газов, жажда, слабость АД – низкое, уменьшение пульсового давления, тоны глухие
	Осмотр: Язык и ротовая полость сухие, язык обложен темным, трудно снимающимся налетом, тургор снижен, кожа влажная Живот вздут (из-за пареза), снижается мышечная защита (истощение висцеромоторных рефлексов) Лицо бледное, заостряется, глаза западают Цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности холодные, ногти - синие.
	Пальпация: Симптом Щ-Б – ярко выражен Умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации
	Перкуссия: Равномерный высокий тимпанит
	Аускультация: Кишечные шумы не выслушиваются, или резко ослаблены
	Кровь: ¯ОЦК ¯К, алкалоз, а если ¯диурез то наоборот ¯ общего белка, альбумина ­ билирубина, трансаминаз, креатинина и мочевины Если высеиваются бактерии - сепсис
3 стадия – необратимая (терминальная) - наступает на 3 сутки, иногда позже - длится 3 -5 сут - развивается полиорганная недостаточность	¨ Состояние крайне тяжелое ¨ Сознание спутанное, бред, адинамия, может быть эйфория (из – за поражения ЦНС) ¨ Синдром полиорганной недостаточности обычно развивается в данном порядке: легочная®печеночная®желудочно-кишечная®почечная ¨ Легочная недостаточность: респираторный дистресс – синдром (отдышка в покое, дыхание поверхностное, аритмичное, отек легких, гипоксия). ¨ Тахикардия (­120/мин), выраженная гипотензия, пульс еле ощутим ¨ Губы, кончик носа, конечности синюшные ¨ Почечная недостаточность: олигурия или анурия, значительное ­ мочевины и креатинина ¨ Печеночная недостаточность: дипротеинемия, гипоальбуминемия, ­билирубина и трансаминаз ¨ Желудочно – кишечная недостаточность: эрозивный геморрагический гастрит, язвы слизистой, желудочные кровотечения; рвота с большим колическтвом желудочно – кишечного содержимого с каловым запахом. ¨ Резкое вздутие, перильстатика отсутствует (симптом гробовой тишины), при пальпации резкая болезненность по всему животу. ¨ Заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies Hippocratica) - ну эт уже смэрт (на 4-7 сутки)
	Кровь: ¨ Высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево (мб лйкопения что свидетельствует о истощении защитных механизмов) ¨ Лимфопения ¨ Анемия ¨ ¯ Гематокрит ¨ Часто бактерии ¨ Гиперкоагуляция, ДВС – синдром ¨ Гиперкалиемия

 

 

Диагноз острого распространенного перитонита устанавливают на основе анализа:

· жалоб больного (боль в брюшной полости, тошнота, рвота, задержка газов и испражнений, вздутия живота),

· данных анамнеза (наличие у пациента заболеваний, которые могут повлечь перитонит — язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого панкреатита, открытой или закрытой травмы живота);

· объективного обследования пациента (кожа бледная, синюшная, кровоподтеки под глазами, заостренные черты лица, сухой, обложенный язык, малоподвижность пациента, скованность позы)

· данных объективного обследования живота (напряженный, участия в акте дыхания не принимает, положительные симптомы Щеткина— Блюмберга, Менделя, нарушения функции кишечника, — перистальтика вялая или отсутствует перистальтика), сердечно-сосудистой и дыхательной систем (частый пульс, сниженный уровень артериального давления, поверхностное частое дыхание, грудной тип дыхания);

· результатов лабораторных исследований (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление юных форм лейкоцитов, увеличения скорости оседания эритроцитов).

Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография иМСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита.

1. Хирургические:

- Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;

- Интра- и послеоперационная санация брюшной полости;

- Декомпрессия тонкой кишки.

2. Общие:

 - Массивная антибиотикотерапия направленного действия;

-  Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза;

- Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции.

Предоперационная подготовка

1. Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.

2. Центральные звенья предоперационной подготовки

- Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия;

- Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

· Большую скорость инфузии,

· Возможность контроля ЦВД,

· Продолжение инфузии во время и после операции,

· Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

- На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.

- При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.

- Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

- Подготовка ЖКТ:

· На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда;

· При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода;

- В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

- Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически не- возможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

1. Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

2. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его.

Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов:

1. Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз.

® Если распространенный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

® Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

® Устранение или надежная изоляция источника перитонита.

® Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны.

Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

2. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.

´ Десерозированные поверхности - источник образования спаек.

´ Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита.

3. Интраоперацинная санация брюшной полости.

Ø Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из- за травматизации серозной оболочки.

Ø Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции.

Ø Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

4. Декомпрессия кишечника.

· Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно.

· Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

· Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.

· Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

· Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функ- циональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофло- ры и токсинов.

5. Завершение операции.

6. Дренирование брюшной полости.

§ При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.

§ Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи.

§ По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому - активно аспирируют перитонеальный экссудат.

7. Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.