Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиника. Диагностика. Тактика.

Современные методы хирургического лечения.

Заболевание связано с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию пептического рефлюкс-эзофагита

Этиология и патогенез

Морфологическая классификация рефлюкс – эзофагита

– 1 степень – умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки

– 2 степень – выраженные воспалительные изменения в слизистой оболочке, эрозии, язвы, рубцы; воспалительные изменения в подслизистом и мышечном слоях

– 3 степень – замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа (патан, привет - це метаплазия) – пищевод Баррета

Клиника

Изжога	Возникает после еды, усиливается в положении лежа, при наклоне вперед, при поднятии тяжести. Связана с раздражением пищевода кислым желудочным содержимым.
Боль	Локализуется за грудиной, иррадиирует в спину (межлопаточную область). Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Связана с выраженным эзофагитом, спастическими сокращениями пищевода.
Симптом «мокрой подушки»	Самопроизвольное вытекание жидкости (рефлюктанта) изо рта во время сна.
Кашель	Усиливается в положении лежа. Связан с раздражением дыхательных путей рефлюктантом.
Дополнительные смптомы	Рвота - не приносит облегчения. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание
Осложнения: - аспирационная пневмония с развитием деструкции легких; - эзофагит с развитием язв, кровотечения, рубцового стеноза, дисфагии; - пищевод Баррета с возможной малигнизацией.

Диагностика

Постоянная изжога с эффектом от антисекреторных препаратов достаточна для установления клинического диагноза халазии кардии с развитием желудочно-пищеводного рефлюкса. Инструментальное исследование необходимо для определения степени выраженности рефлюкс-эзофагита и его осложнений.

Рентген	Выявляет заброс бария из желудка в пищевод в положении Тренделенбурга.
Эзофагоскопия с морфологическим исследованнием	Различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — цирку­лярные дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).
Внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч	Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже
Эзофагоманометрия	Снижение давления на уровне нижнего пищеводного сфинктера более чем на две трети от нормального.

Лечение

Консервативное лечение:

 

Хирургическое лечение:

· При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отде­ла желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод зад­нюю стенку желудка к передней и к пищеводу.

· Для корригирова­ния угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круг­лую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищево­да через угол Гиса и фиксируют к желудку.