Обтурационная желтуха. Этиология. Стадии. Патогенез. Клиника.

Дифференциальная диагностика. Виды хирургических вмешательств.

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха - развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник.

Этиология:

А. Доброкачественнные:

• Холедохолитиаз;
• Стеноз БДС;
• Холангит;
• Острый папиллит, полипы БДС;
• Острый и хронический панкреатит;
• Рубцовая стиктура ЖВП;
• Другие (аномалии, паразиты, лимаденит)

Б. Злокачественные:

´ Рак БДС, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящего протока;

´ Первичный и метастатический рак печени;

Патогенез:

Появление препятствия оттоку желчи по протокам в двенадцатиперстную кишку влечет за собой повышение давления в желчных путях - желчную гипертензию. Это сопровождается расширением желчных протоков выше препятствия. С течением времени расширяются междольковые ходы в паренхиме, затем происходят разрывы стенки желчных капилляров. В виду близости концевых отделов желчных капилляров к стенкам лимфатических пространств желчь начинает уклонятся в лимфатические пространства, а затем по печеночным венам в общий кровоток. Это и приводит к повышенному содержанию билирубина в крови.

В течение механической желтухи выделяют 3 стадии:

1) холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи;

2) цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз;

3) смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно - функциональные изменения в печени.

Клиника

Клиническая картина в начальной стадии зависит от той причины, которая ее вызвала.

1. При холедохолитиазе – желтуха появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа.
2. При раке головки поджелудочной железы - имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира.
3. При раке головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока – желтуха+ увеличение печени+ симптом Курвазье (пальпируемый безболезненный желчный пузырь).
4. При раке фатерова соска - характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит.
5. При рубцовой стриктуре желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей.

Диагностика:

· УЗИ;

· ЭРХПГ;

· Черескожная череспеченочная холангиография;

· Череспузырная фистулография (после холецистостомии);

· КТ;

· МР – холангиопанкреатография;

· Лапароскопия (если ты дэбил).

Дифференциальная диагностика:

Лечение:

® направлено на устранение холестаза и профилактику печеночно-почечной недостаточности.

® при наличии камней в холедохе производятся холедохолитотомия или холедохо-дуоденостомия;

® при стриктурах Фатерова соска - папиллосфинкротомия (эндоскопическая или через дуоденотомию), папиллосфинкропластика или холедоходуоденостомия;

® при стриктурах холедоха выполняется его пластика или холедохоеюностомия.

® при опухолях головки поджелудочной железы или Фатерова соска - панкреатодуоденальная резекция.

® при неоперабельных опухолях, тяжелом общем состоянии, преклонном возрасте, выраженной сопутствующей патологии и др. рекомендуется холецистостомия.

Иногда формируются билиодигистивные анастамозы (соустья между желчными протоками и различными уровнями желудочно-кишечного тракта): холецистогастростомия (операция Богораза), холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, холецисто-энтеростомия на петле тонкой кишки.