Происхождение и характер тонов сердца

При выслушивании сердца здоровых животных улавливаются два звука, периодически сменяющие друг друга. Эти звуки принято называть тонами. Различают первый и второй тоны, которые отделяются друг от друга беззвучными паузами.

 

 

 

Рис. 32. Аудиторная аускультация сердца лошади

 

Происхождение первого, систолического тона сложное. Он возникает в начале систолы. В его состав входят: а) звуки, порождаемые сокращением правого и левого предсердий; б) слабые звуки, вызываемые сокращением мус­кулатуры правого и левого желудочков; в) более громкие звуки, появляю­щиеся при захлопывании правых и левых атриовентрикулярных клапанов; г) звуки, порождаемые колебаниями стенок аорты и легочной артерии.

 

 

 

Рис. 33. Кардиофон В. Г. Чагипа: 1 —микрофон; 2 —кимограф; 3 —усиление.

 

Происхождение второго, диастолического тона. Он прослушивается в самом начале диастолы и образуется в результате захлопывания полулун­ных клапанов аорты и легочной артерии, а также незначительных колебаний последней и начальной части аорты.

Пауза между первым и вторым тонами — систолическая, короткая, а между вторым и первым тонами — диастолическая, длинная (рис. 34).

Графически установлено, что продолжительность первого тона равна у лошадей ¹/-₅, а второго—¹/₂₀ секунды.

Отличить первый тон от второго можно по чередованию систолических и диастолических фаз, а если они одинаковы, то по сердечному толчку, кото­рый совпадает с первым тоном. Пульс также почти совпадает с последним. Однако существенной разницей тонов является то, что первый из них более звучен на верхушке, а второй на основании сердца.

У л о ш а д е й первый тон длиннее, ниже и медленно затухает, а вто­рой короче, выше и резко обрывается.

У рогатого скота тоны более громки, чем у лошадей, и первый из них отчетливее.

У с в и н е й тоны несколько приглушены, а первый ослаблен.

У собак, лисиц и песцов тоны громкие, четкие, иногда у них отмечается в норме эмбриокардия — одинаковые паузы и тоны по силе и тембру.

Сила сердечных тонов зависит от скорости кровотока, сократимости сердечной мышцы, толщины грудной стенки (т. с. от условий проводимости звука на поверхность тела) и других причин. У лошадей-тяжеловозов тоны сердца менее громки, чем у рысистых. У молочных коров они более громки, чем у мясных. У молодых животных тоны более ясны, чем у старых, так как у последних чаще встречаются дистрофические и дегенеративные изменения сердечной мышцы.

 

 

 

Рис. 34. Тоны сердца (по В. Г. Чагину):

1. А—систолический (1) и диастолический (2) тоны;

Б—кардиограмма собаки;

В—кардиограмма овцы.

II. Наверху—раздвоение второго тона лошади;

внизу — эндокардиальный систолический шум при сужении аорты

 

В стойловый период (зимой), когда в рационе недостает углеводов, вита­минов и минеральных солей, отмечается ослабление тонов.

Лицам, изучающим аускультацию сердца, необходимо часто выслуши­вать этот орган у здоровых животных с тем, чтобы составить себе представле­ние о силе, ясности тонов сердца и паузах между ними.

Изменения средечных тонов зависят от физиологического и патологиче­ского состояния организма и проявляются в форме усиления (акцентирова­ния), ослабления, расщепления и раздвоения (одного или обоих) тонов.

Усиление обоих сердечных тонов наблюдается при большой физической нагрузке, рабочей гипертрофии сердечной мышцы, ис­худании, атрофии мускулатуры плечевого пояса и смещении сердца в левую сторону. Такое усиление тонов еще не характеризует патологическое состоя­ние. Патологическое усиление обоих тонов отмечается при лихорадочных за­болеваниях, физическом перенапряжении, анемиях, гипертиреозах, в на­чальной стадии острого миокардита, при уплотнении легкого, покрывающего сердце.

Усиление первого тона бывает при выраженной тахикардии, и начале заболевания миокардитом, при миодегенерации, миодистрофии, нервной возбудимости, анемиях и стенозе атриовентрикулярного (митраль­ного) отверстия (короткий усиленный, «хлопающий» первый тон).

Усиление второго тона может сопровождаться акцентом, па аорте или на легочной артерии.

Усиление второго тона на аорте возникает при повышении кровяного давления в большом круге кровообращения (нефриты, нефросклерозы, капил­лярный спазм сосудов), а также у лошадей при тяжелой работе.

Усиление второго тона на легочной артерии указывает на повышение кровяного давления в малом круге кровообращения и наблюдается при пораже­ниях легких, связанных с кислородной недостаточностью, например при эмфиземе, пневмосклерозе, перибронхитах, эхинококкозе легких, интерстициальной пневмонии.

Ослабление сердечных тонов наблюдается при миокардиодистрофии, травматическом перикардите, водянке околосердечной сорочки, сердечной недостаточности и в агональный период.

Для объективной оценки силы и качества тонов необходимо выслушивать сердце в двух точках. Если усиление слышится на первом тоне как у вер­хушки, так и у основания сердца, то это указывает на усиление первого тона. Если же усиление выслушивается у основания и у верхушки на втором тоне, то это указывает на усиление второго тона.

Ослабление первого тона, вплоть до полного его исчезнонения, отмечается в тех случаях, когда двухстворчатый и трехстворчатый клапаны слабо захлопываются, а также при миокардиодистрофии, миокардите, кардиосклерозе, вызванных ослаблением сердечной мышцы, при расшире­нии правого, реже левого желудочка и в стадии декомпенсации.

Ослабление второго тона, вплоть до его исчезновения, встречается при падении артериального кровяного давления, чаще в боль­шом круге кровообращения, и недостаточности полулунных клапанов.

Удлинением называется увеличение продолжительности тонов вследствие замедления прохождения импульса возбуждения по желу­дочкам.

При расщеплении обе части одного тона хотя и улавливаются раз­дельно, но более сближены между собою. Под раздвоением понимают разделение одного из тонов сердца на два тона, улавливаемых ухом как раз­дельные звуки.

В клинической практике принято различать раздвоение первого и вто­рого тонов. Симптомы удлинения, расщепления и раздвоения рассматри­ваются как единый процесс, особенностями которого является то, что удли­нение может переходить в расщепление и раздвоение, а последнее в расщепление или удлинение.

Раздвоение первого тона — частый симптом нарушений нервнорегуляторного аппарата сердца. Оно встречается при неодновремен­ном сокращении желудочков и в тех случаях, когда импульс возбуждения переходит с предсердий на атриовеитрикулярный узел с опозданием (Г. В. Домрачев).

Раздвоение второго тона наблюдается при разновремен­ном захлопывании аортальных и пульмональных клапанов вследствие неоди­наковой величины артериального давления в большом и малом кругах кро­вообращения.

К патологическим явлениям, характеризующимся нарушением нормы сердечных тонов, относятся также ритм галопа и эмбриокардия.

Ритм галопа — трехчленный ритм сердечных тонов, напоминающий топот галопирующей лошади: при каждом сердечном сокращении прослу­шиваются три тона — два обычных и третий добавочный, характерной осо­бенностью которого служит его приглушенность, заметная на фоне двух дру­гих нормальных тонов. Добавочный тон выслушивается или перед первым, или в начале диастолы, после второго тона. Ритм галопа всегда сопровож­дается тахикардией. По мнению Образцова и Фогельсона, трехчленный ритм объясняется ухудшением проводимости между предсердиями и желу­дочками, вследствие чего из первого тона выделяется предсердный звуковой компонент в виде третьего добавочного тона.

Губергриц, Джибсон и Лайден считают, что происхождение третьего тона обуслов­лено нарушением проводниковой системы сердца, когда правый и левый желудочки со­кращаются асинхронно, вследствие чего двух- и трехстворчатый клапаны захлопываются неодновременно.

Сигал и Бар относят возникновение третьего тона за счет понижения тонуса и ослаб­ления сократительной силы желудочков в результате их фиброзной миодистрофии. При этом происходит разложение мышечной и клапанной части первого тона, вследствие чего из него выделяется слабый и глухой добавочный мышечный топ.

Необходимо отметить, что ритм галопа при тяжелых заболеваниях часто является грозным симптомом, указывающим на глубокие нарушения в проводящей системе или на дистрофию сердца, т. е. на явления, нередко приводящие к смертельному исходу.

Эмбриокардия характеризуется одинаковой продолжительностью сис­толы и диастолы при учащенной сердечной деятельности. Сердечные тоны становятся сходными по силе и характеру звука, а дифференциация их затруд­няется. Эмбриокардшо можно наблюдать в тяжелых случаях ослабления сердечной деятельности, при острых эндокардитах, хронической недостаточ­ности сердца и ряде инфекционных болезней, протекающих с высокой темпе­ратурой, тахикардией и гипотонией.

 

Шумы сердца

 

Шумы сердца — звуковые явления, возникающие на почве поражения перикарда, миокарда и эндокарда и резко отличающиеся от тонов. Они напоминают дуновение, шипение, шелест, свист, жужжание, пиление, мур­лыканье, а также другие звуки и имеют важное диагностическое и прогности­ческое значение. Резкие скребущие и пилящие шумы встречаются чаще при фибринозном напластовании на внутренней оболочке перикарда.

Классификация сердечных шумов представлена в диаграмме на стр. 77.

Шумы могут возникать в результате поражения эндокарда (недостаточ­но плотное захлопывание клапанов или сужение отверстий), и тогда они на­зываются э н д о к а р д и а л ь н ы м и (внутрисердечпыми). Они могут появляться вследствие поражения перикарда (фибринозное напластование на его серозной оболочке), и в этих случаях носят название п е р и к а р д и а л ь н ы х. Наконец, к а р д и о п ульмональные шумы воз­никают в результате поражений плевры, покрывающей сердце.

Эндокардиальные шумы тесно связаны с фазами сердечной деятельности, т. е. с систолой или диастолой. Они разделяются на органические и функ­циональные. Первые, резкие скребущие и пилящие, возникают в результате морфологических изменений в эндокарде; вторые, нежные дующие, обычно исчезающие после физического напряжения, связаны с первым тоном и вызы­ваются гидремией или ослаблением сердечной мышцы.

 

 

Эндокардиальные шумы

 

Органические эндокардиальные шумы образуются в тех случаях, когда клапаны захлопываются недостаточно плотно и кровь возвращается в камеры сердца, вызывая вибрацию клапанов и вихревые потоки. Кровь проходит с трудом через суженные отверстия сердца, и здесь появляются вихревые потоки, сопровождающиеся эндокардиальными шумами.

Необходимое условие возникновения шума — это быстрота тока крови через деформированное отверстие. Следовательно, не всякие изменения кла­панов могут вызывать шумы, а только те, при которых ток крови ускоряется до предела и появляются звуки, воспринимаемые ухом исследователя. С этой точки зрения легко объясняется происхождение функциональных эндо-кардиальных шумов (гидремия или расширение камер), при которых не бывает изменений ни в клапанном аппарате, ни в сосудах.

Сила эндокардиальных шумов зависит от степени су­жения того или иного отверстия, недостаточности клапанов, быстроты тока крови и не пропорциональна степени повреждения клапанов: несмотря па устанавливаемые во время вскрытия значительные изменения последних, клинически могут наблюдаться слабые шумы и наоборот.

Известно, что для удовлетворения потребности организма кровь должна быстрее протекать в единицу времени через суженное отверстие, чем через нормальное; чем быстрее ток крови, тем сильнее воспринимается шум. Силу шумов увеличивает шероховатость внутренней поверхности клапанов, а также толстые и плотные края отверстия.

При оценке силы шумов следует учитывать упитанность животного и тол­щину его грудной клетки. У худых животных с тонкими ребрами и плоской грудной клеткой эпдокардиальные шумы выслушиваются лучше, чем у упи­танных особей.

В отдельных случаях для усиления эндокардиалышх шумов животное заставляют бежать в течение 10 минут или искусственно на 20—30 секунд за­держивают его дыхание.

Эндокардиальыые (органические и функциональные) шумы, выслу­шиваемые во время систолы, называются систолическими, а во время диасто­лы — диастолическими.

Систолические шумы возникают при недостаточности двух­створчатого (митрального) или трехстворчатого клапана. При этом часть крови направляется из желудочков обратно в предсердия через недостаточно закрытое клапанное отверстие; шум распространяется от пункта наилучшей слышимости (см. ниже) вверх, т. е. влево и на 1—2 пальца ниже от горизон­тальной линии, проведенной через лопатко-плечсвой сустав.

 

 

 

 

 

Рис. 35. Места наилучшей слышимости (слева и справа) сердечных тонов и эндокардиальных шумов лошади:

1—левое атриовентрикулпрное отверстие; 2—аортальное отверстие; 3—отверстие легочной артерии; 4—правое атриовентрикулярное отверстие; а—б—линии лопатко-плечевого сустава.

 

Этот вид шума наблюдается также при сужении отверстий устья аорты и легочной артерии: кровь, встречая суженные отверстия, проходит быстрее, образуя «вихревые потоки» по ходу аорты и легочной артерии.

Систолические шумы прослушиваются более интенсивно в начале систо­лы (когда давление в желудочках выше), чем в конце ее.

Диастолические шумы появляются при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии и вызываются движением крови во время диастолы в обратном направлении — из аорты или легочной артерии в желудочки — через недостаточно закрытые отверстия.

Эти шумы отмечаются также при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия; они выслушиваются в конце диастолы, носят название пресистолических или постдиастолических и обусловлены ускорением тока крови в результате сокращения предсердий. Пресистолический шум постепенно нарастает и сливается с первым тоном.

Пункты наилучшей слышимости. Для определения характера порока, т. е. хронического поражения эндокарда в виде недостаточности сердечных клапанов или сужения отверстий с явлениями расстройства сердечной дея­тельности, имеет важное значение локализация шумов, которые выслуши­ваются наилучшим образом в месте, где находится проекция клапанов на груд­ную стенку (в пунктах наилучшей слышимости).

В клинической практике чаще наблюдаются восемь простых пороков сердца (рис. 36): сужение левых или правых атриовентрикулярных отверстий, недостаточность двухстворчатых или трехстворчатых клапанов, сужение устья отверстия аорты или устья отверстия легочной артерии, недо­статочность полулунных клапанов аорты или легочной артерии. Кроме того, встречаются сложные пороки, когда в одном отверстии выслуши­ваются систолический и диастолический шумы. Эти симптомы указывают на двойное поражение — сужение отверстия и недостаточность прикрывающих клапанов.

Наконец, возможны комбинированные пороки. Например, в разных точках сердца могут констатироваться сужение левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортальных клапанов.

Систолические шумы, зависящие от изменений двухстворчатого клапана и сужения левого атриовентрикулярного отверстия, выслушивают с левой стороны — у лошадей и рогатого скота в пятом межреберье на 2—3 пальца ниже лопаточно-плечевой линии (рис. 35).

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана и пресистолический при сужении правого атриовентрикулярного отверстия аускультируют с правой стороны — у лошадей и рогатого скота в области 4-го ребра на 3—4 пальца ниже линии лопатко-плечевого сустава.

Систолический шум при сужении устья отверстия аорты и диастолический при недостаточности полулунных клапанов аорты определяют с левой стороны в четвертом межреберье, на линии лопатко-плечевого сустава.

Диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии и систолический при сужении ее устья выслушивают у лошадей и крупного рогатого скота слева в третьем межреберье (под анконеусами), на 4 пальца ниже лопаточно-плечевой линии.

Шумы слышны не только в указанных точках, но и за пределами сердеч­ной области; в редких случаях систолический шум обнаруживается у ло­шадей в углу 15-го ребра.

 

Функциональные эндокардиалъные шумы

В отличие от органических функциональные шумы более изменчивы и неясны, часто исчезают и обычно бывают систолическими. Зависят они в основном от гидремии и ускорения тока крови. Эти шумы встречаются при инфекционной анемии лошадей, лихорадках, алиментарном истощении, трипанозомозах и гемоспоридиозах.

Функциональные шумы лучше выслушиваются слева (роже справа) в местах, где располагаются проекции левых или правых атриовентрикуляр-ных клапанов.

Эндокардиалыше шумы при относительной мышечной недостаточности (расширение и слабость) сердца могут вызываться расширением клапанного кольца. В таких случаях клапаны закрывают отверстия не полностью, хотя створки их и не изменены. Расширение полостей органически измененного сердца приводит к прогрессивному расширению фиброзно-мышечного кольца. Такое стойкое растяжение правого предсердно-желудочкового кольца встре­чается у лошадей в результате чрезмерной эксплуатации и клинически про­является стойким систолическим шумом.

Дифференцировать подобную мышечную недостаточность от пороков сердца можно только при продолжительных наблюдениях и на секции.

 

Перикардиальные шумы

Перикардиальные шумы обусловливаются взаимным трением шерохо­ватых листков перикарда, когда серозная оболочка его покрыта фибриноз­ными и фиброзными напластованиями. Различают шумы трения и шумы пле­ска. Первые проявляются в виде царапанья друг о друга неровных поверх­ностей, скрежетания, слышного как бы под самым ухом исследователя. При скоплении значительного количества жидкости в околосердечной сороч­ке шумы трения исчезают.

При образовании газов в жидком экссудате околосердечной сумки воз­никают шумы плеска, мельничного колеса, переливания и. др. Яснее всего они слышны у основания сердца, как при систоле, так и диастоле. Появление шума плеска характеризует резкое ослабление сердечной деятельности.

 

 

Рис. 36. Схема простых пороков сердечных клапанов (по Домрачеву).

 

 

Перикардиальные шумы отличаются от эндокардиальных следующими признаками: 1) они не совпадают точно с тонами сердца; 2) имеют характер трения друг о друга шероховатых поверхностей; 3) бывают значительно слабее, чем эндокардиальные, и проводятся от места своего возникновения; 4) будучи слабыми и нежными, они слышны лучше в конце систолы и в на­чале диастолы.

Перикардиальные шумы иногда прослушиваются всего несколько часов, после чего исчезают вследствие выпотевания экссудата в околосердечную' сорочку.

Повышенная чувствительность кожи в участке проекции сердца на груд­ную стенку также дает основание предполагать наличие перикардиальных шумов.

Перикардиальные шумы, как трения, так и плеска часто встречаются у крупного и мелкого рогатого скота при травматическом перикардите.

 

Кардио-пульмоналъные шумы

Эти своеобразные шумы обусловлены трением плевры вблизи сердца и возникают, по И. Н. Симонову, в связи с особыми функциональными состояниями сердца, например при травматическом перикардите и левосторон­нем плеврите.