Основные физиологические дыхательные шумы

 

К основным физиологическим дыхательным шумам относятся везику­лярное и бронхиальное дыхание.

При аускультации задней части гортани, трахеи и ее бифуркации слы­шится дыхательный шум, напоминающий звук «х», когда при произнесении его делают сильный вдох и выдох. Этот шум, образующийся в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель, носит название - звука гортанного стеноза. Он проводится по трахее и бронхам по напра­влению к легкому и его можно прослушать вдоль всей трахеи и в области ее бифуркации.

Звук гортанного стеноза, слышный у здоровых животных на трахее, называют т р а х е а л ь н ы м дыханием, а на грудной клетке — б р о н х и а л ь н ы м дыханием. Необходимо отметить, что звук гор­танного стеноза, проведенный по системе трубок дыха­тельных путей и несколько модифицированный, лежит в основе ларингеального, трахеального и бронхиального дыхания.

Везикулярное дыхание. При аускультации грудной клетки у всех здоровых жи­вотных слышен другой ды­хательный шум, более мяг­кий, напоминающий звук «ф», если при произнесении его вдыхать в себя воздух. Он улавливается при вдохе, на­растая по мере усиления по­следнего, и быстро прекра­щается на выдохе. Этот ды­хательный шум, прослуши­ваемый только над легочной тканью, называется везику­лярным дыханием. В проти­воположность бронхиально­му, оно сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при вы­дохе.

 

 

Рис. 77 Топография нормального шума дыхания у лошади:

1 —чистый везикулярный шум; 2 —везикулярный шум и проведенный шум гортани.

 

По вопросу происхождения везикулярного дыхания до сих пор нет еще единого мнения, но существуют две теории, заслуживающие внимания. По одной из них (Баас и Пенцольд), это дыхание является ларинго-трахеальным, изменившимся при. прохождении по бронхам и альвеолам. Стремясь доказать правильность этой гипотезы, авторы ее утверждали, что если выслу­шивать трахею через слой положенного на нее раздутого легкого, то трахеальное дыхание превращается в везикулярное. Однако это не было подтверж­дено.

В настоящее время общепринята опирающаяся на эксперименты вторая теория (Герхард и Гейкель), согласно которой везикулярный дыхательный шум самостоятелен и образуется в легочной паренхиме вследствие происхо­дящих колебательных движений эластических элементов альвеолов при наполнении их воздухом. Большое значение при этом придается переходу альвеолов из спавшегося состояния в напряженное. Таким образом, в ве­зикулярном шуме как бы слышен звук сокращения самой легочной ткани (А. Л. Мясников).

Экспериментальным обоснованием этой теории служит опыт трахеото­мии у лошади, больной пневмонией. Когда она до операции дышала обычны» путем через гортань, то над пневмоническим участком легкого прослушива­лось бронхиальное дыхание; когда она дышала через трахеотубус, то брон­хиальное дыхание исчезало, а над здоровыми участками легких (при выклю­чении дыхания через голосовую щель) прослушивалось нормальное везику­лярное дыхание.

По мнению некоторых авторов, в нормальном везикулярном дыхании принимает участие небольшая примесь дыхательных шумов, передающихся из гортани и трахеи. Это дыхание может быть слабым и мягким или же силь­ным, резким и даже жестким.

Характер и сила везикулярного дыхания зависят от вида животного, его породы, конституции, формы грудной клетки, упитанности, возраста, интенсивности обмена веществ, состояния центральной нервной системы и многих других фактором.

 

 

Рис. 78. Топография нормального шума дыхания у рогатого скота:

1 —чистый везикулярный шум; 2—везикулярный шум вместе с проведенным шумом гортани; 3 —область, где слышен шум гортани.

 

У лошадей везикулярное дыхание мягкое и слабое, что можно объяс­нить более нежным строением паренхимы их легкого. Оно прослушивается только во время вдоха, лучше всего позади мышц лопатки; на других участ­ках оно слабее. После движений и возбуждения животного везикулярное дыхание усиливается, и слышимость его на большей поверхности грудной клетки улучшается.

У крупного рогатого, скота и северных оленей везикулярное дыхание более сильное и грубое; оно улавливается в фазе вдо­ха и в начале выдоха на боковых поверхностях груди и в предлопаточной области. Распространенность области обусловливается упитанностью жи­вотного и развитием его мускулатуры. Оно наиболее интенсивно и резко в средней трети груди позади мышц лопатки, так как здесь к нему присоеди­няется проведенный шум гортанного стеноза. В предлопаточной области вези­кулярный дыхательный шум слабее и мягче.

У овец и коз везикулярное дыхание прослушивается на всей поверхности легких, включая и область лопатки.

У собак и кошек везикулярное дыхание наиболее сильно и рез­ко.. У мелких животных оно иногда бывает настолько усиленным, что прибли­жается к бронхиальному. У собак, у которых в процессе дыхания часто наблюдаются паузы, везикулярный дыхательный шум становится прерыви­стым.

У узкогрудых и недостаточно упитанных животных выслушивается уси­ленное везикулярное дыхание, а у широкогрудых и хорошо упитанных — бо­лее мягкое и слабое. У молодых оно значительно сильнее, чем у взрослых и старых, вследствие большей частоты дыхания и меньшей толщины мышц грудной стенки. Дыхательные шумы ослаблены у животных с обильным слоем жира, развитой мускулатурой и длинной шерстью. При возбуждении живот­ных учащенные дыхательные движения усиливают везикулярный шум.

На изменение этого шума оказывает влияние, кроме физиологических факторов, ряд патологических процессов, при которых он может усиливаться, ослабляться или же полностью исчезать.

Усиление везикулярного дыхания может быть об­щим, с охватом всей поверхности легких, и местным, или викарным, когда интенсивность его отмечается в некоторых отделах легкого, преимуществен­но там, где здоровая ткань, усиливая работу, компенсирует функцию пора­женных участков. Общее усиление везикулярного дыхания наблюдается при одышках, вызванных повышенным возбуждением дыхательного центра. В этих случаях дыхание становится, кроме того, более резким, а выдох более продолжительным. Это явление может встречаться при инфекционных болезнях в результате токсического действия их возбудителей на центр дыха­ния и нарушения газообмена. В подобных условиях усиленное везикулярное дыхание может протекать без поражения легкого и является лишь общим симптомом.

Наибольшую диагностическую ценность имеет местное усиление вези­кулярного дыхания. Его наблюдают в неповрежденных участках легких при катаральном и крупозном воспалении их, отеке, микробронхитах и других заболеваниях. При местном (викарном) усилении интенсивность везикуляр­ного дыхания различна. В одних отделах легких дыхательные шумы могут быть резко усилены, в других мало изменены, а в отдельных участках усилен­ное везикулярное дыхание переходит в бронхиальное или совершенно отсут­ствует, например, при крупозной пневмонии.

Ослабление везикулярного дыхания сопровождает многие болезни органов дыхания. Кроме приглушения дыхательного шума, оно характеризуется тем, что фаза вдоха укорачивается, а выдох часто почти не прослушивается. Оно возникает, когда затруднено поступление воздуха в легкие, что наблюдается при стенозе и отеке гортани, трахеи или сужении крупных бронхов (опухоль, закупорка), а также при недоста­точном.расширении легких вследствие ограниченной подвижности грудной клетки (эмфизема легких, грудная водянка, плевродиния, метеоризм, брюшная водянка, опухоли в брюшной полости). Кроме того, везикулярное дыхание ослабляется при препятствиях к проведению дыхательных шумов (экссудативный плеврит, грудная водянка, утолщение грудной стенки), при интерстициальном воспалении, отеке, туберкулезе и эхинококкозе легких, в начальной стадии крупозной пневмонии и при пневмотораксе.

Отсутствие везикулярного дыхания и шума дыхания вообще (respiratio nulla) обычно отмечается на ограничен­ных местах при закупорке бронхов инородными телами или опухолями, но большей частью при заполнении альвеолов и мелких бронхов серозным или фибринозным экссудатом, например при бронхопневмонии и крупозной пневмонии, а также при отеке, туберкулезе легких, сдавливании их и при скапливании эхинококков в легких, при экссудативном плеврите ниже линии притупления. Если при крупозной пневмонии проходимость бронхов сохра­няется, то respiratio nulla может смениться бронхиальным дыханием. Дыха­тельные шумы отсутствуют также при ателектазе легкого, грудной водянке, пневмотораксе.

Бронхиальное дыхание. В норме у всех животных, за исключением ло­шадей и верблюдов, оно прослушивается над гортанью (ларингеальное), трахеей (трахеальное) и над областью крупных бронхов и бифуркации трахеи (собственное бронхиальное). У крупного рогатого скота средней упитанности усиленное везикулярное или слабое бронхиальное, а чаще всего смешанное дыхание выслушивается в области первых трех межребер­ных промежутков, если нога животного выставлена вперед. У жирных животных этот дыхательный шум уловить не удается. У овец и коз, собак, кошек и кроликов также наблюдается бронхиальное дыхание.

Наиболее отчетливо усиленное везикулярное дыхание, близкое к бронхиальному, выражено у собак в области лопаточно-плечевого пояса. У них в указанных участках следует считать это дыхание физиологическим и отличать его от бронхиального, вызываемого патологическими процес­сами в легких.

 

Патологические шумы дыхания

Бронхиальное дыхание рассматривается у лошади как патологическое в том случае, если оно слышится на грудной клетке. У животных других видов как патологическое оно хорошо выражено, без примеси везикулярного дыхания в течение обеих дыхательных фаз. Чаще всего патологическое брон­хиальное дыхание прослушивается в нижних и задних отделах грудной клетки. В этих участках легкого и плевры часто начинаются воспалитель­ные процессы. При воспалениях легких в местах слышимости бронхиального дыхания изменяется и перкуторный звук. Например, при крупозной пнев­монии в стадии серой и желтой гепатизации прослушивается бронхиальное дыхание, а перкуторный звук становится притуплённым или тимпаническим. Чтобы хорошо разобраться в патологических дыхательных шумах, требуется практический навык.

По характеру и силе звука бронхиальное дыхание бывает сильным и рез­ким или слабым и мягким, что обусловливается положением уплотненного очага легкого и его величиной. При поражении больших участков легочной ткани и серой гепатизации ее прослушивается сильное и громкое бронхиаль­ное дыхание.

Причины появления патологического бронхиального дыхания раз­личны. Одной из частых причин следует считать уплотнение легких, умень­шение или исчезновение в них воздуха при сохранившейся проходимости бронхов, причем бронхиальное дыхание прослушивается лишь в поверх­ностно расположенных очагах легкого. Реже оно отмечается при бронхо­пневмонии и только в тех случаях, когда отдельные очаги инфильтрации сливаются и формируют крупные уплотненные участки. Это наблюдается, например, при паратифе телят, чуме собак, энзоотической бронхопневмонии поросят.

Образование каверны при гангрене или абсцессах легкого, туберкулезе и бронхоэктазий при хроническом бронхите также ведет к возникновению бронхиального дыхания.

Иногда оно прослушивается при сдавливании легкого (гидроторакс, пневмоторакс, новообразования, ателектаз), которое вызывает его уплот­нение, уменьшение содержания воздуха в альвеолах и создает благоприят­ные условия для передачи звука.

При плеврите экссудативном и со спайками на границе уплотнения про­слушивается ясное бронхиальное дыхание. Когда в плевральной полости скапливается значительное количество жидкости, легкое спадается, и слы­шимость дыхательных шумов прекращается.

Амфорическое дыхание представляет собой разновидность бронхиаль­ного, но оно более мягкое, глубокое и с металлическим оттенком. Этот звук можно воспроизвести, если сильно дуть над отверстием пустой бутылки. Про­слушивается оно над крупными гладкостенными легочными кавернами, со­общающимися с бронхом. Образование каверны возможно при гангрене и туберкулезе легких. При аускультации мелких каверн слышно обычно бронхиальное дыхание. При перкуссии участков с амфорическим дыханием получается звук тимпанический или треснувшего горшка. Амфорическое дыхание, кроме того, можно обнаружить при пневмотораксе и крупных бронхоэктазиях.

Неопределенным дыханием называется ослабленное везикулярное или бронхиальное, когда дыхательные шумы теряют свой ясный характер. Оно прослушивается у жирных лошадей с мускулатурой, хорошо развитой над областью лопатки, чаще всего при патологических процессах, в течение которых отмечается переход от везикулярного дыхания к бронхиальному, например в начальной стадии крупозной пневмонии и, кроме того, при бронхопневмонии, альвеолярной эмфиземе легких, рассеянных очагах ле­гочного туберкулеза, при утолщениях грудной стенки.

Смешанное дыхание сочетает в себе одновременно черты везикулярного и бронхиального. В патологических случаях его можно встретить по со­седству с уплотненными участками легкого там, где прослушивается брон­хиальное дыхание, а к нему примешивается везикулярное здоровой легочной ткани. Смешанное дыхание свойственно крупозной пневмонии в начальной и конечной стадиях, бронхопневмонии, когда отдельные очаги инфильтрации чередуются с участками нормальной легочной ткани, туберкулезу легких.

 

Рис. 79, I. Схематическое изображение возникновения хрипов. АВ — бронх; ав — масса секрета, от которой при а' поднялась волна, закрывшая просвет бронха; в следующий момент она отброшена к е, и вследствие этого возникают волны разрешения и сгуще­ния. Стрелки указывают направление воздушного тока и звуко­вых волн.

II. Схематическое изображение происхождения свиста. АВ —бронх; ав — масса слизи, которая при а' поднимается в форме пластинки и током воздуха приводится в поперечные колебания между с' и б'. Стрелки указывают направление тока воздуха.

 

В отдельных случаях невозможно определить характер основного дыха­ния в связи с тем, что к нему примешиваются посторонние звуки — сопения, храпения, свиста, клокотания. По мере развития патологического процесса или его разрешения обычно создаются условия для правильной оценки свойств этих звуков и определения их характера.

Хрипы (rhonchi). В дыхательных путях возникают побочные шумы — хрипы, образующиеся при воспалении слизистой бронхов, трахеи или самой паренхимы легких в результате передвижения или колебания выпота, слизи или отечной жидкости. В происхождении хрипов, кроме наличия секрета в дыхательных путях, большую роль играет также набухание слизистой, а в связи с этим и сужение просвета бронхов, что может привести к усилению везикулярного дыхания.

В зависимости от характера секрета и его количества хрипы бывают сухими или влажными.

Сухие хрипы (rhonchi sonori sicci) возникают при сужении про­света бронхов вследствие скопления вязкого и тягучего экссудата на поверх­ности их слизистой оболочки при воспалении, а также при отеке. Эти хрипы можно рассматривать как стенотические шумы, изменяющиеся в зависимости от степени сужения просвета бронхов и характера экссудата. Вязкий секрет вследствие своей тягучести образует на поверхности слизистой оболочки бронхов нити, пленки и перемычки, которые колеблются при движении воздуха и способствуют возникновению различных звуков — мурлыкаю­щих, свистящих, жужжащих, шипящих.

Высота и звучность сухих хрипов зависят от калибра бронха и степени его сужения. При воспалительных процессах и сужении просвета крупных бронхов получаются низкие звуки — гудящие и жужжащие, а в мелких бронхах высокие — шипящие и свистящие. Эти звуки, образующиеся без участия жидкого экссудата, и называются сухими хрипами.

Интенсивность их колеблется соответственно характеру патологического процесса и силе дыхательных движений. Они бывают слабыми, едва улови­мыми и громкими, хорошо воспринимаемыми даже на некотором расстоянии от животного и ощущаются рукой, приложенной к грудной клетке. Особен­ность сухих хрипов — это их непостоянство и изменчивость. Они могут быть разлитыми и прослушиваться над всей поверхностью легких (хронический диффузный бронхит) или же единичными и восприниматься на ограниченном участке (туберкулезные очаги). У лошадей при хронических диффузных бронхитах сухие хрипы отличаются разнообразием; они настолько много­численны и громки, что заглушают везикулярное дыхание; прослушиваются они в течение одной или обеих фаз дыхания.

Сухие хрипы имеют большое значение в диагностике многих болезней. Они весьма характерны для хронического бронхита, хронической альвео­лярной эмфиземы легких, эхинококкоза легких, диктиокаулеза телят и овец, туберкулеза крупного рогатого скота. Если они прослушиваются на одном участке грудной стенки, то могут являться симптомом ограниченного воспаления легких (туберкулез, хронический бронхит, гриппозная пнев­мония).

Влажные, или пузырчатые, хрипы (rhonchi humidi) образуются в бронхах или трахее при прохождении воздуха через легко перемещающуюся подвижную жидкость, смешанную с воздухом. Они по­являются при таких патологических процессах, когда в просвете бронхов содержатся экссудат, транссудат или кровь, и напоминают отрывистый шум треска, булькания или звук лопающихся пузырьков воздуха. В зависимости от локализации воспалительного процесса в бронхах, различают крупно-пузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые хрипы.

Крупнопузырчатые хрипы возникают при воспалительных процессах в крупных бронхах (макробронхит), бронхоэктазиях, кавернах, гангрене или отеке легких, бронхопневмониях. Влажные крупнопузыр­чатые хрипы, имеющие характер клокочущих шумов, встречаются при обильном содержании жидкости в просвете трахеи, что возможно, например, при отеке легких, коллапсе и агонии.

Среднепузырчатые хрипы появляются при поражениях бронхов среднего калибра.

Мелкопузырчатые хрипы прослушиваются при воспалении слизистой оболочки мелких бронхов (микробронхиты), расположенных вбли­зи альвеолов, что создает возможность перехода воспалительного процесса на паренхиму легкого и ведет к развитию бронхопневмонии. При пораже­ниях мельчайших бронхов мелкопузырчатые хрипы напоминают крепитирующие, встречающиеся при поражениях легочной ткани; необходимо диф­ференцировать их друг от друга. Когда в процесс вовлекаются одновременно все бронхи — крупные, средние и мелкие, могут прослушиваться на одном и том же участке смешанные хрипы (от крупно- до мелкопузыр­чатых).

Количество влажных хрипов колеблется от единичных до многочислен­ных, при которых заглушаются другие дыхательные шумы. Обилие разли­тых хрипов встречают при острых диффузных бронхитах, бронхопневмо­ниях, острой форме легочного туберкулеза.

Сила хрипов соответствует количеству жидкости, находящейся в по­лости бронхов, интенсивности дыхательных движений и месту расположения патологического процесса.

На поверхности грудной клетки слышимость хрипов, образовавшихся в бронхах, расположенных в глубине легкого, слабее, чем при хрипах, воз­никших вблизи поверхности легкого. При большом скоплении жидкого экссудата, например при бронхопневмонии, бронхоэктазиях, кавернах и ган­грене легких, а также транссудата при их отеке хрипы становятся настолько сильными и резкими, что могут прослушиваться вблизи животного. Если положить руку на грудную клетку последнего, ощущается ее сотрясение.

Хрипы могут приобретать звучность при усилении звукопроводи­мости легких, обусловленном их уплотнением и наличием полостей, создаю­щих резонанс. Особой звучностью отличаются влажные хрипы при крупоз­ной пневмонии. По А. В. Синеву, звонкие хрипы входят в кли­ническую картину крупозных пневмоний, подобно бронхиальному дыханию и притуплению перкуторного звука.

При кавернах, гангрене легких, пневмотораксе, когда в легких обра­зуются полости, влажные хрипы получают металлический оттенок и носят название металлических. Они имеют то же диагностическое зна­чение, что и бронхиальное и амфорическое дыхание.

Влажные хрипы играют большую роль при установлении диагноза. Они появляются при наличии в просвете бронхов, трахеи и в полостях легкого жидкого и подвижного экссудата, транссудата или крови, что бывает при острых бронхитах, бронхопневмониях, отеке или гангрене легких, легочных кровотечениях, эхинококковых пузырях, при скоплении в дыхательных путях жидких масс, перемешивающихся с воздухом, при прохождении воз­душной струи. Прослушиваются они одновременно с везикулярным, брон­хиальным или амфорическим дыханием.

Обнаружение влажных хрипов дает возможность определить характер и локализацию патологического процесса и выявить причины, обусловившие скопление жидких масс в дыхательных путях.

Креп и тирующие, или трескучие, хрипы напоминают собой хрустение и треск. Звуки этих хрипов грубы и резки, нередко имеют металлический оттенок, чем они и отличаются от крепитации, при которой хрипы мелкие и однородные. Крепитирующие хрипы выслушиваются при интерстициальнои эмфиземе легких и появляются в тот момент, когда круп­ные пузыри воздуха, проникшие в интерстициальную ткань, в результате спадения легких продвигаются к корню последних. У крупного рогатого скота они нередко сочетаются с внезапно развившейся одышкой и подкожной эмфиземой при разрыве пораженного туберкулезом легкого.

Крепитация (crepitatio) — шум, напоминающий мелкопузырчатые хрипы и похожий на треск щепотки соли, брошенной в огонь. Крепитация появляется, когда слипшиеся альвеолы, содержащие жидкость, расправ­ляются при вдохе поступающим в них воздухом. Этот звук можно воспро­извести, растирая пальцами около уха небольшой пучок волос. Крепита­ция тесно связана с альвеолами и возникает на высоте вдоха и лишь в редких случаях при выдохе; мелкопузырчатые хрипы выслушиваются как во время вдоха, так и выдоха и, в отличие от крепитирующих шумов, представляют собой разнообразные звуки, так как возникают в бронхах разного калибра..

В патологических случаях крепитация встречается при крупозной пнев­монии (в стадии прилива и разрешения), при застойных явлениях в легких и реже при ателектазе. Во всех этих случаях она выслушивается при усло­вии, если альвеолы не полностью выключены из дыхания вследствие напол­нения воспалительным выпотом или отечной жидкостью. При ателектазе крепитация замечается тогда, когда влажность стенок альвеолов вызывается нарушением кровообращения в результате выпотевания жидкости из сосудов.

Шумы трения плевры обязаны своим происхождением трению друг о друга висцерального и париетального листков плевры, поверхности кото­рых утратили гладкость вследствие патологических процессов и стали не­ровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения могут наблюдаться при воспалениях плевры, когда на ней отлагается фибрин или образуются очаги инфильтрации и поверхность ее утолщается. При взаимном трении из­мененных листков плевры во время дыхательных движений возникают много­численные звуки, напоминающие шелест и хрустение. У здоровых животных этих шумов нет потому, что поверхность плевральных листков гладка и покрыта тонким слоем жидкости.

Шумы трения плевры возможны также при образовании в пей спаек, соединительнотканных тяжей, опухолей, а у крупного рогатого скота иногда при поражении ее туберкулезом (жемчужница).

В одних случаях шумы трения так громки, что их можно слышать вблизи животного, а в другие едва улавливаются даже при внимательной аускультации. Эти шумы имеют много общего с хрипами, крепитацией, шумами тре­ния шерсти при аускультации грудной клетки неплотно приложенным ухом или фонендоскопом, а также с шумами движения рубца. Обычно шумы тре­ния плевры возникают в нижних отделах грудной клетки, позади мышц плечевого сустава, так как в этих местах чаще всего развиваются плевриты.

Обнаружив шумы трения, необходимо установить их локализацию и из­менения при различных фазах дыхания, а также болезненность при паль­пации грудной клетки. Они одинаково слышны как при вдохе, так и при выдохе, в то время как сухие хрипы, с которыми их легко можно смешать, большей частью бывают сильнее при вдохе, чем при выдохе.

Шумы плеска возникают в плевральной полости при скоплении в ней жидкости и воздуха; они были описаны еще Гиппократом (succusio Hippoсratis). Эти своеобразные звуки напоминают плеск волн и шум, образую­щийся при встряхивании бутыли, наполовину наполненной водой. Шумы плеска иногда так громки, что их можно слышать на некотором расстоянии от больного животного во время его движения, особенно при резких пово­ротах, но могут быть и слабыми и тогда обнаруживаются лишь при непо­средственной аускультации.

Шумы плеска встречаются в случаях осложненных экссудативных плев­ритов при пневмотораксе, гангрене, бронхоэктазиях и кавернах легких.

Если каверны вскрываются в плевральную полость, содержащую жидкий экссудат, то при аускультации соответствующих участков слышатся шумы клокотания. Эти своеобразные звуки появляются в резуль­тате прохождения пузырьков воздуха через слой жидкости и прослу­шиваются во время вдоха. Ригель называл их шумом л е г о ч н о й ф и с т у л ы. По А. В. Синеву, шумы клокотаний, возникающие в опреде­ленном участке плевральной полости, проводятся жидкостью и могут быть прослушаны на протяжении всей зоны абсолютно тупого звука плеврита. Эти шумы могут служить ценным симптомом при диагностике каверн, откры­вающихся в слой экссудата плевральной полости; они могут возникнуть также при гнойных пневмониях, гангрене легкого, туберкулезе и отеке легкого.