Клиренсный метод исследования функции почек

Клиренсом (показатель очищения) называется объем плазмы крови, полностью ос­вобождающийся от данного вещества за минуту. Определяется по формуле:

концентрация вещества в моче
Клиренс (мл) =------------------------------------------ х диурез (мл/мин.)

концентрация вещества в плазме **

Для определения клубочковой фильтрации используется клиренс инулина (вещест­во, которое фильтруется в почках, при этом не секретируется и не реабсорбируется).

Клубочковая фильтрация (клиренс инулина) у человека средней массы равен около 120 мл/минуту. Особенно ценно исследование величины клубочковой фильтрации в ди­намике при патологических процессах, затрагивающих клубочки почек.

Кайальцевая секреция. Для определения канальцевой секреции (показатель, отра­жающий состояние канальцевого эпителия) применяются вещества, которые могут секре-тироваться и фильтроваться (ПАГ, кардиотраст), но не реабсорбируются. Величина секре­ции равна выделению этих веществ с мочой в минуту за вычетом того количества, которое «ушло» из плазмы путем фильтрации, подсчитываемое с использованием клиренса инсу­лина.

Канальцевая реабсорбция. Для определения канальцевой реабсорбции веществ ис­пользуют разницу между количеством профильтровавшегося вещества и количеством вы­делившегося с мочой. Функциональное состояние проксимальных канальцев в некоторых случаях почечной патологии, а также в эксперименте оценивают по максимальному транспорту (реабсорбции) глюкозы (Тм). Поскольку глюкоза относится к так называемым пороговым веществам, создает такую плазменную концентрацию ее, при которой реаб­сорбция глюкозы «насыщается» до предела, и она начинает выделяться с мочой. Подсчи­тывают клубочковую фильтрацию (по клиренсу инулина), определив плазменную концен­трацию глюкозы, вычисляют ее фильтрационный заряд (профильтровавшееся количест­во). Далее по величине диуреза и концентрации глюкозы В моче определяют выделившее­ся количество глюкозы. Разница между фильтрационным и выделенным количеством и дает величину Тм.

Эффективный почечный плазмоток Величину эффективного почечного плазмо-тока в абсолютных цифрах определяют с помощью клиренса секретируемых веществ в условиях низкой концентрации последних в плазме. Сделав поправку на гематокрит, можно определить кровоток. Косвенную характеристику почечного кровотока можно по­лучить путем рентгеноконтрастного исследования сосудов почек и доплерографии.

Важнейшим показателем функции почек является способность к разведению и кон­центрированию мочи. После дачи водной нагрузки плотность мочи резко снижается - до 1,001-1,002; в условиях дефицита воды (сухоядение) - повышается вплоть до максимума -1,030-1,040, что возможно только при нормальной работе канальцев по реабсорбции ос­мотически активных веществ (солей, мочевины, глюкозы), нормальной секреции АДГ и реакции на этот гормон дистальных отделов нефрона.

Наиболее точно эта способность почек проверяется с помощью пробы Фольгарда (водная нагрузка и сухоядение). Однако, учитывая неодинаковый водный режим в течение суток, «монотонность» плотности мочи достаточно просто улавливается и с помощью пробы Зимницкого в восьми 3-х часовых пробах мочи.

3. 12. Патология эндокринной системы.

/. Виды эндокринопатий. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуля­ции, баланса либериное и статинов.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить локализации пер­вичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокрино­патий.

Железистые эндокринопатий обусловлены непосредственным нарушением гор-монопродуцирующей функции одной или нескольких желез внутренней секреции, состав­ляют подавляющую часть всех эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой большинства гормонов патогене­тически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

■ Первичные тфокринопатии - нарушение гормонообразования является следст­вием повреждения периферической железы.

■ Вторичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипофиза.

■ Третичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатий могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу.

Первичные гипофункциональные эндокринопатий связаны с повреждением перифе­рической железы, но наряду с дефицитом периферического гормона часто наблюдается повышение уровня тройного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Так, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается с избытком АКТГ. Только перифе­рическим характером проявляются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или паращитовидных желез.

Первичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно развиваются вследствие опухоли, которая отличается высокой секреторной активностью и ^(ыходит из под подчи­нения регуляции по принципу обратной связи. Характерным в этом случае является по­нижение в крови соответствующего тройного гормона гипофиза.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ -центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. В отличие от первичных гипофункций сохраняется реакция на соответствующий гипофизарный тро-пин. Уровень эндогенных трошодов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно вызваны аденомой аде­ногипофиза. Им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базо-фильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - ги­гантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатий чаще всего обусловлены нарушением продукции ли-беринов и статинов гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Схематически принцип гипоталамо-гипофизарной регуляции железистой гормоно-продукции представлен на рисунке 3.12.1.

 

 

 

 

 

	1».......... "1 111.................... ЩИ»........................ ■................................................................ ■............. <......... ■..................................; ВЫШЕСТОЯЩИЕ ЦЕНТРЫ ЦНС	\ Ж - -
	г* 1 1 1
	1 нервные пути I .♦ 1 *
	ГИПОТАЛАМУС
	РГ
	| АДЕНОГИПОФИЗ
	ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ 1
	г- гормоны периферических желез-
	ТКАНИ (ЭФФЕКТОР)

Рис. 3.12.1. Комплексная схема сложной обратной связи с приведением модулирующих факторов влияния вышестоящих нервных центров [по Шрейбер В.].

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо и гиперфункциональных наруше­ний железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола, сопровождается вторичным увеличением про­дукции половых гормонов.

/А Внежелезистые Формы эндокоинопатий.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, патология обусловлена дефектом тканевой утилизации.

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

■ повышением тканевого превращения прогормона в гормон (ускоренная трансфор­мация тестостерона в дигидростерон при некоторых формах гирсутизма);

■ нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; образование циркулирующих ан­тител к инсулину, АКТГ, СТГ);

■ усилением связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тирео-идные гормоны);

■ переходом одних гормонов в другие (например, тестостерона в эстрогены с разви­тием гинекомастии).

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы, развиваю­щиеся в случаях, когда гормон вырабатывается в необычном месте. Например, злокачест­венные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

■ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа,

почечном несахарном диабете и др,);

■ ослабление связывания гормона плазменными белками (при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков в некоторых случаях может нарушаться транспорт инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов);

■ блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных еоматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальная);

■ медикаментозного происхождения - усиление микросомального окисления в пече­ни под действием фармацевтических препаратов приводит к инактивации некото­рых гормонов (например, стероидов).

///. Патология щитовидной и паоашитоеидной желез. Патология щитовидной железы. 1. Гипотиреозы

а) Центральные возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталаму­са (4 тиролиберина) и аденогипофиза (4 ТТГ); иногда дефицит ТТГ является со­ставной частью пангипопитуитаризма. Ь) Периферические являются следствием врожденной гипоплазии или аплазии щи­товидной железы; резистентности тканей к гормонам; отсутствия или снижения активности ферментов, необходимых для синтеза гормонов; дефицита йода в ок­ружающей среде; действия тиреостатиков (производные тиомочевины, тиоураци-ла, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды и др.); действия радиоактивных изо­топов йода; аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото). Гипотиреоз в зрелом возрасте проявляется замедленностью мышления, сонливо­стью, гиперхолестеринемией, общим снижением уровня метаболизма, понижением поло­вой активности, зябкостью, выпадением волос, ломкостью ногтей, периферическими оте­ками, сердечно-сосудистыми нарушениями (брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД), снижением аппетита (больные не худеют, поскольку запоры способствуют лучшему всасыванию и замедлен липолиз). Гипотиреоз у детей со­провождается задержкой нервно-психического развития, вплоть до кретинизма.

Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к харак­терным кожным изменениям, обусловленным накоплением мукополисахаридов ("апель­синовая корка", синдром жестяного предплечья).

К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спора­дический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержа­нием йода в пище), микседема взрослых. 2. Гипертиреозы

Этиология гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами изучена меньше. Гипер­функциональные дисфункции щитовидной железы чаще встречаются у женщин с наличи­ем в анамнезе психогенного стресса.

Клинически гипертиреоз проявляется следующими симптомами: раздражитель­ность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолесте-ринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. К полной картине болезни Базедова-Грейвса надо добавить офтальмопа-тию, наиболее демонстративно проявляющуюся пучеглазием (предполагают даже сущест­вование экзофтальмического фактора, хотя возможны симпатикотропные влияния на гла­зодвигательные мышцы или разрастание ретробульбарной ткани под действием ТТГ).

К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, узловой гипертиреоидный зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб.

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) - заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров -» усиленное размножение В-лимфоцитов, продуцирующих Т81§ (тиреостимулирующие ан­титела).

Узловой гипертиреоидный зоб - доброкачественная опухоль (аденома).

Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные сред­ства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секре­цию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) -» вызывают гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстанов­ления нормальной продукции гормонов).

Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, вхо­дящие в состав средств от кашля, рентгенокоцтрастных средств и др., ингибируют секре­цию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антити-реоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др.

После струмэктомии или при лихорадке гипертиреоз может осложниться тиреоток-сическим кризом.

5. Синдром избытка кальцитонина возникает при карциноме парафолликулярных кле­ток щитовидной железы. Гипокальциемии, однако, при этом нет из-за повышения про­дукции паратгормона по принципу обратной связи. Клинические проявления обычно от­сутствуют.

Эндокринная дисфункция щитовидной железы, связанная с дефицитом секреции тирокальцитонина, не описана.