Снижение количества отдельных видов лейкоцитов.

Нейтропения может быть вызвана истощением резерва нейтрофилов в связи с септицемией, приемом некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антити-реоидные средства и др.). Лекарственные препараты могут вызывать нейтропению по­средством действия иммунных механизмов и/или прямого повреждения предшественни­ков гранулоцитов в костном мозге.

Содержание гранулоцитов в крови снижается при таких системных нарушениях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся пол­ным или почти полным исчезновением нейтрофилов в крови, когда уровень гранулоцитов составляет менее 7,5*10⁸ в 1 л или общее количество лейкоцитов ниже 10⁹ в 1 л.

У взрослых в основном встречается приобретенный агранулоцитоз, чаще всего ин­дуцированный лекарственными препаратами.

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза является язвенно-некротическая ангина, развивающаяся вследствие подавления защитных реакций орга­низма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

Лимфопсния формируется в результате супрессирующего воздействия на костно­мозговое кроветворение (облучение, химиотерапия), тяжелого течения инфекционных заболеваний, преимущественно вирусной этиологии. Уменьшение количества лимфоци­тов в периферической крови наблюдается при некоторых формах первичных иммуноде-фицитов,

///. Лейкоцитарная Формула и лейкоцитарный профиль. Абсолютное и от­носительное изменения содержания в крови отдельных Форм лейкоци­тов. Ядерный сдвиг и его типы.

Лейкоцитарная формула — процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов. Лейкоцитарный профиль - концентрация отдельных видов лейкоцитов в 1 л крови. Лейкоцитарный профиль рассчитывается для определения абсолютного или отно­сительного изменения количества отдельных видов лейкоцитов (табл. 3.2.1.).

Таблица 3.2.1. Пример лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного профиля. _________

Нейтрофилы

 

■•§■

о

§:

51 6

 

«5 к ^

^) ^ Й

а

о

а*

о

а;

 

Лейкоцитарная формула, %

1-5

0-1

1-6

47-72

20-40

2-10

1,88*10?- 6,48*10^9

4*10-5,4*10?

8*10'- 9*10?

4*10^7-4,5*10?

8*10?- 3,6*10?

0-9*10^7

О

О

Лейкоцитар­ный профиль, шт. в!л

5,1*10*

2,72* 10*

3,4*10*

8,5*10*

2,55*10*

10,03*10^у

Примечание. Количество лейкоцитов в 1 л крови - 17*10, курсивом показаны норматив­ные значения.

Увеличение и снижение концентрации отдельных видов лейкоцитов может быть абсолютным (изменен синтез отдельных ростков лейкоцитов) и относительным (процент изменился за счет уменьшения или увеличения других форм лейкоцитов). Для разграни­чения этих видов лейкоцитозов и лейкопений используют сравнение направленности из­менений в лейкоцитарной формуле и лейкоцитарном профиле. Если наблюдается однона­правленное увеличение (или снижение) и процентного содержания лейкоцитов (по фор­муле) и их абсолютного количества (по профилю), то это абсолютное изменение. Если же изменения разнонаправлены или имеет место увеличение (снижение) процентного со­держания отдельных форм лейкоцитов в формуле, без каких-либо сдвигов по профилю, то это относительное изменение.

Ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы определяется по изменению отдельных форм нейтрофилов.

Сдвиг вправо - снижение палочкоядерных, может сочетаться с увеличением сег-ментоядерных нейтрофилов.

Сдвиг влево - увеличение палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миело-цитов.

Типы сдвигов лейкоцитарной формулы:

1. Простой (гипорегенеративный) сдвиг характеризуется увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов.

2. Регенеративный сдвиг сопровождается появлением метамиелоцитов в перифе­рической крори.

3. Гиперрегенеративный сдвиг - наличие в периферической крови миелоцитов и метамиелоцитов.

4. Регенеративно-дегенеративный сдвиг характеризуется специфичными для про­стого сдвига влево признаками (увеличение палочкоядерных нейтрофилов) и дегенера­тивными клеточными проявлениями (токсогенная зернистость нейтрофилов, гиперсегмен­тация ядра и др.).

5. Арегенеративный ~ сдвиг вправо.

Соотношение зрелых и незрелых форм нейтрофилов можно оценить количественно с помощью индекса ядерного сдвига (ИЯС).

палочкоядерные нейтрофилы + метамиелоциты + миелоциты (%)

ияс =-----------------------------------------.----------------------

сегментоядерные нейтрофилы (%^

У здоровых взрослых людей ИЯС колеблется в диапазоне 0,05-0,1. При ИЯС более 0,1 констатируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при ИЯС менее 0,05 - сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

IV. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины возникновения.

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови, характеризую­щиеся изменениями в периферической крови (высоким лейкоцитозом, появлением незре­лых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купи­рования вызвавшего их первичного процесса.

В основе лейкемоидных реакций лежит очаговая гиперплазия нормальных роспг-ков лимфопоэтической ткани.

Классификации лейкемоидных реакций:

I. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ КЛЕТОК: 7. Миелоидного типа:

• реакции с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миело-лейкозе (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, лимфогранулематозе и др.),

• большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических забо­леваниях, коллагенозах и др.).

2. Лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа. Наиболее важной среди них является реакция крови при инфекционном мононуклеозе, когда в перифериче­ской крови обнаруживаются атипичные мононуклеары («лимфо-моноциты»), сход­ные по морфологии с бластными клетками.

II. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА КЛЕТОК: 7. Лейкоцитарные (до 50-80*10⁹ в л) 2. Лейкопенические (меньше 4*10⁹ ел)

V. Лейкозы. Общая характеристика,

Гемобластозы (от греч. Ьа1та - кровь + Ыа§1 - разрастание> росток * ог - татожуга-ческш Процесс, заболевание) - это опухоли, возникающие из кроветворных клеток.

К гемобластозам относят две разновидности опухолей: лейкозы и гематосаркомьи Лейкозы (от греч. 1еик - белый, относящийся к лейкоциту + оз - патологический процесс, заболевание) представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтиче-ские клетки костного мозга.

Лимфомы (гематосаркомы) - регионарные опухолевые заболевания кроветворной

и/или лимфатической ткани.

Этиология гемобластозов.

Одним из важных условий, способствующих возникновению гемобластозов, осо­бенно лейкозов, является наличие наследственно-генетического фактора. Об этом свидетельствует следующее:

1) наличие «лейкозных семей», в которых в ряде поколений несколько человек за­болевали лейкозами, в том числе - одной гистологической формы.

2) частое развитие лейкозов у людей с патологией хромосом. Так, при синдромах Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфелтера заболеваемость лейкозами во много раз выше, чем у людей без хромосомных аномалий.

Причинами гемобластозов, как и других опухолей, являются канцерогенные аген­ты химической ("длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органиче­скими растворителями, лечение цитостатическими препаратами (циклофосфан, хлорбу-тин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др.), антибиотиками (левомицетин и др.)), фи­зической (воздействие ионизирующих излучений) и биологической природы (вирус Эп-штейна-Барра (лимфома Беркитта), ретровирус НТЬУ-1 (острый эндемический Т-лимфоцитарный лейкоз), ретровирус НТЬУ-П (волосато-клеточный лейкоз)).

Опухолевые атипизмы при гемобластозах. I. Атипизм роста.

В костном мозге при лейкозах обнаруживают клетки, относящиеся к двум качест­венно разным типам гемопоэза: нормальному и лейкозному. Последний является ре­зультатом трансформации нормальной гемопоэтической клетки в опухолевую под влия­нием канцерогенного агента. Кроме того, в ткани костного мозга выявляются признаки патологического «омоложения» состава гемопоэтических клеток.

Это отражает процесс диффузного увеличения числа делящихся лейкозных кост­номозговых клеток (в основном 1-Ш классов), сопровождающегося нарастанием коли­чества атипичных бластных и молодых клеток гемопоэтической ткани. В основе этого яв­ления лежит возрастание числа пролиферирующих лейкозных клеток, торможение про­цесса их созревания. П. Биохимический атипизм.

1. Прекращение синтеза ъ лейкозных клетках отдельных ферментов илщ напротив,
образование новых, ранее отсутствовавших в этих клетках энзимов. В частности;
нарастание степени «малигнизации» миелолейкоза в ходе опухолевой прогрессии
нередко сопровождается утратой опухолевыми клетками «маркерных» фермен­
тов, например, кислой фосфатазы или миелопероксидазы и нарушением про­
цессов обмена веществ, которые они регулируют.

2. Развитие пара- и диспротеинемии
Классификация лейкозов:

I. ПО ВИДУ КЛЕТКИ-«РОДОНАЧАЛЬНИЦЫ» ЛЕЙКОЗА:

1. При острых лейкозах:

• миелобластный,

• лимфобластный,

• монобластньш (миеломонобластный),

• эритромиелоз (эритролейкоз),

• мегакариобластный,

• плазмоблаетный,

• промиелоцитарный,

• недифференцируемый. 2 При хронических лейкозах:

• миелолейкоз,

• лимфолейкоз,

• моноцитарный (миеломоноцитарный),

• эритромиелоз,

• эритремия,

• мегакариоцитарный и др.

II. ПО ОБЩЕМУ КОЛИЧЕСТВУ ЛЕЙКОЦИТОВ (ДЛЯ «ЛЕЙКОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ» ЛЕЙКОЗОВ) И

наличию властных клеток в периферической крови (табл. З.2.2.).

Таблица 3.2.2. Классификация лейкозов по общему количеству лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови.

Вид лейкоза	Число лейкоцитов, в л	Наличие бластов
| Лейкемический	более 50-80*10^9	Наличие большого количества бластов
Сублейкемический	9-50 * 10^9	Как правило, наличие большого количе­ства бластов
' Лейкопенический	менее 4 * 10^9	Наличие бластов
Алейкемический	4-9 * 10^9	Бласты не обнаруживаются
Нормолейкемический	4-9* 10^9	Наличие бластов

III. По дифференцируемоести лейкозных клеток:

1. Морфологически дифференцируемые.

2. Морфологически не дифференцируемые, но дифференцируемые по цитохимиче­ским признакам (выявление миелопероксидазы, кислой фосфатазы, липидов, поли­сахаридов в лейкозных миелобластах; отсутствие реакций на миелопероксидазу и липиды в лимфобластах; наличие высокоположительной реакции на кислую фос-фатазу в монобластах).

3. Морфологически и цитохимически не дифференцируемые.

IV. По течению и выраженности опухолевой прогрессии лейкозов (табл. 3.2.3.).

 

Таблица 3.2.3,	Классификация лейкозов по течению и выраженности опухолевой прогрессии
Вид лейкоза	Длительность течения	Периферическая кровь	Опухолевая про­грессия
Острые	До 2-18 мес. (при успешном лечении ремиссии могут длиться более 5-10 лет)	Большое число бластов, «лейкемические ворота» (при миелобластном лейкозе), при­знаки быстро нарастающей анемии, тром-боцитопении	Выраженная
Хронические	Более 2-4 лет (при успеш­ном лечении возможны ре­миссии более 15-20лет)	Сравнительно немного бластных лейкоз­ных клеток	Незначительная

VI. Лабораторная характеристика лейкозов. Отличия лейкозов от лейке-моидных реакций.

Острый миелобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клет­ки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных кле­ток гранулоцитарного ряда - миелобластов (табл. 20.10., рис. 20.5.). Характерно наличие признака «НгаЫз 1еикаетгсш» (от лат. ЫаШз - ворота, провал, отсутствие + греч. 1еикаепна - лейкемия), который включает наличие в крови

• бластных и молодых лейкозных клеток (как правило, нейтрофильного ряда),

• зрелых сегментоядерных нейтрофилов,

• отсутствием одной или нескольких переходных форм, например, миелоцитов, про-миелоцитов (отсюда термин - «провал»),

В лейкозных миелобластах выявляются миелопероксидаза, кислая фосфатаза, ли­пиды, полисахариды.

Острый лимфобластиый лейкоз - опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза. Поверхностные мембраны составляющих субстрат опу-

холи бластных клеток у одной трети больных несут маркеры Т-клеток (Т-клеточный вари­ант), однако чаще всего поверхностные Т- и В-маркеры при остром лимфобластном лей­козе не обнаруживаются (не Т-, не В-форма или 0-бластный вариант). В лимфобластах отсутствуют реакции на миелопероксидазу и липиды.

Острый недифференцируемый лейкоз - морфологический субстрат опухоли представлен клетками П-Ш классов по современной схеме кроветворения; они лишь на­поминают лимфоблаеты, но цитохимическ не дифференцируются.

Хронический миелолейкоз - опухоль, исходящая из клетки предшественницы миелопоэза. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном случае {нали­чие РН '-хромосомы (филадельфийской) в кроветворных клетках костного мозга) характе­рен нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево: обна­руживаются единичные миелобласты, промиелоциты,миелоциты, метамиелоциты, палоч-ко-и сегментоядерные формы гранулоцитов.

РЬ'-хромосома в кроветворных клетках костного мозга образуется в результате транслокации части короткого плеча 22-ой хромосомы на короткое плечо 9-ой хромосо­мы.

У детей чаще наблюдается ювенильная (РЬ'-негативная) форма хронического мие­лолейкоза, характеризующаяся высоким моноцитозом и тромбоцитопенией.

Весьма частым признаком хронического миелолейкоза, особенно у детей, является увеличение числа базофилов и эозинофилов (эозинофильно-базофилъная ассоциация).

Хронический лимфолейкоз представляет собой опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящую преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большин­стве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые уз-коцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может доходить до &0 % и более. Важным признаком является появление теней Гумпрехта (раздавленные при приготовле­нии мазков неполноценные лимфоциты).

Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов представлены в таблице 3.2.4.
Таблица 3,2.4. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов, ____________________________

Критерии	Лейкемоидные реакции	Лейкозы
Причины	1 Обычно факторы биологического проис­хождения, вызывающие другие болезни (бактерии, паразиты, ржкетсии, вирусы), или биологически активные вещества, об­разующиеся при инфекционном, аллерги­ческом, опухолевом процессах	Канцерогенные агенты
Механизмы развития	Активация пролиферации нормальных кле­ток лейкопоэтической ткани	Трансформация нормальной ге-мопоэтической клетки в опухоле­вую ■ •. |
Костный мозг
Проявления:	Очаговая гиперплазия нормальных клеток лейкопоэтической ткани	Генерализованная опухолевая! гиперплазия гемопоэтической ткани |
1 Периферическая кровь \
[бластяые и молодые формы [лейкоцитов,	Всегда большое число неопухолевых кле­ток 1	Часто, но не всегда, повышенное! число опухолевых клеток
1 лейкоциты с токсогенной зерни-1 стостью и признаками дегенера­ции	Как правило, большое число	Отсутствуют или встречаются в небольшом количестве
«ШаШз 1еикаепиеш»	Отсутствует (при миелоцитарной лейкемо-1 идной реакции)	Характерен для острого миелоб-| ластного лейкоза
«эозинофильно-базофильная 1 ассоциация» |	Как правило/ отсутствует (при миелоци-1 тарной лейкемоидной реакции)_______________________________ [	Характерна для хронического! миелолейкоза |

VII. Общие изменения е организме при лейкозах.

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда синдромов:

1. Анемический синдром является результатом действия многих факторов:

• подавление пролиферации клеток нелейкозного, в том числе эритропоэтического «ростка» гемопоэза лейкозными клетками, в частности их метаболитами, а также в связи с интенсивной утилизацией атипичными клетками субстратов обмена ве­ществ;

• торможение деления нормальных стволовых клеток, в том числе дифференцирую­щихся впоследствии в эритроциты, в связи с избытком атипичных клеток II, III классов;

• образование «антиэритроцитарных» антител и Т-киллеров;

• расселение клеток лейкозного ростка гемопоэтической ткани по территории кост­ного мозга с «вытеснением» других ростков гемопоэза, в том числе и эритроцитар-ного;

• фиброзные изменения в костном мозге, сопровождающиеся уменьшением массы гемопоэтической ткани.

2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника; возможны кро-
воивлияния в жизненно важные органы) обусловлен тромбоцитопенией и эритропе-
нией (см. причины анемии).

Тромбоциты и эритроциты адсорбируют на своих мембранах большинство факто­ров свертывающей системы крови, а также содержат биологически активные вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию форменных элементов. В связи со снижением свер­тываемости крови у пациентов с лейкозами нередко наблюдается геморрагический син­дром.

3. Инфекционный синдром развивается вследствие функциональной неполноценности лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение фер­ментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т. д.).

4. Метастатический синдром проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов.

5. Интоксикационный синдром связан с наводнением организма нуклеопротеидами -токсическими продуктами, образующимися при деструкции лейкемических клеток, а также продукции интерлейкинов (ФНО и др.).

6. Кахексия (см. раздел «Патофизиология опухолевого роста»).

7. Лихорадка развивается вследствие повышенного лизиса атипичных лейкоцитов с вы­свобождением из них ИЛь а также в результате инфекционного синдрома.

Сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения - патологическое состояние, обусловленное неспособностью организма обеспечить потребности органов и тканей в адекватном крово­снабжении.

Сердечная недостаточность (СН) - недостаточность кровообращения, обуслов­ленная нарушением работы сердца.

Сосудистая недостаточность - недостаточность кровообращения, обусловленная нарушением сосудистой гемодинамики.

/. Классификация и причины сердечной недостаточности. Виды сердечной недостаточности.

/. По первичности нарушения: 1. Первичная (кардиогенная) возникает в результате первичного снижения сократи­тельной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной кро­ви к нему (миокардиты, пороки сердца).

2. Вторичная (некардиогенная) возникает в результате уменьшения венозного притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда (гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, коарктация аорты).

II По происхождению:

1. Миокардиальная СН развивается при непосредственном поражении миокарда:

■ инфекционный и инфекционно-аллергический миокардит;

■ токсический миокардит;

■ гипоксическое и коронарогенное повреждение (последнее является причиной 60-70% случаев СН у взрослых, в основном у мужчин);

■ дефицит субстратов;

■ кардиомиопатии (около 20%).

2. Перегрузочная СН возникает при перегрузке первично здорового миокарда:

■ перегрузка объемом (изотоническая СН), встречается при клапанной недоста­точности;

■ перегрузка давлением или сопротивлением (изометрическая СН) встречается при клапанных стенозах, гипертонической болезни.

3. Смешанная СН (когда миокард и изменен, и перегружен) характерна для заключи­
тельных стадий гипертонической болезни, инфаркта папиллярной мышцы и др.

III По преимущественному поражению отдела сердца:

1. Левожелудочковая СН сопровождается застоем по малому кругу кровообращения, развивается вследствие митрального и аортального стеноза и/или недостаточности.

2. Правожелудочковая СН сопровождается застоем по большому кругу кровообра­щения, развивается вследствие недостаточности и стеноза легочного ствола, недос­таточности и стеноза трикуспидального клапана, дефекта межпредсердной и меж­желудочковой перегородок, триады и тетрады Фалло (стеноз легочного ствола, де­фект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

3. Тотальная СН

IV. По скорости развития:

1. Острая СН характеризуется быстрым нарастанием клинических проявлений и мо­жет привести к смерти в короткие сроки (от нескольких минут до нескольких ча­сов).

2. Хроническая СН характеризуется длительным течением с периодической сменой периодов обострения и компенсации.

V. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТА ТОЧНОСТИ

1. Начальная, скрытая.

2. Выраженная, с признаками недостаточности кровообращения в покое

а) слабовыраженные нарушения гемодинамики,

б) глубокие нарушения гемодинамики.

3. Конечная, дистрофическая.

Этиология сердечной недостаточности в основном изложена в представленной выше классификации. Дополнительно выделяют:

• перикардиальную форму (при перикардитах),

• эндокардиальную форму (обусловленную ревматическими пороками сердца),

• сердечную недостаточность, вызванную врожденными пороками сердца.

//. Патогвнвтичвскив мвханизмы основных проявлвний сврдвчной недос­таточности.

Основное звено патогенеза сердечной недостаточности - снижение сократимо­сти и насосной функции сердца,

В понятие «насосная функция сердца» включаются следующие показатели:

■ Сократимость - способность сердца сокращаться в ответ на возбуждение.

■ Конечно-систолический объем желудочка (или резервный объем) - количество крови, остающийся в желудочке в конце его систолы.

■ Конечно-диастолический объем желудочка - количество крови, находящееся в желу­дочке в конце его диастолы.

■ Ударный объем или систолический (УО иои СО) - количество крови, выбрасываемое из желудочка во время одного сокращения, оно равняется конечно-диастолическому объему желудочка минус конечно-систолический объем желудочка.

■ Минутный объем кровотока (МОК) определяется количеством крови, выбрасываемым из каждого желудочка при каждом сокращении (ударный объем), умноженным на ко­личество сокращений в минуту (частота сердечных сокращений).

■ Сердечный индекс (СИ) - отношение МОК к площади поверхности тела человека.

■ Сердечный выброс - объединенное название понятий МОК, СИ и УО. Основные факторы, регулирующие насосную функцию сердца:

 

■ Закон Франка-Старлинга - чем больше наполнение сердца во время диастолы, тем сильнее оно сокращается в систолу (чем больше венозный возврат и растяжение волокон миокарда, тем больше сердечный выброс).

■ Закон Анрепа - сила сердечных сокращений пропорциональна давлению (сопро­тивлению), против которого она работает.

■ Рефлекс Бейнбриджа - повышение давления в полых венах, правом предсердии приводит к рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращений.

■ Лестница Боудича - чем выше частота сокращений сердца, тем (до определенного предела) выше сила его сокращений и наоборот.