Средства для лечения анемий. Классификация. Механизм действия. Применение. Побочные эффекты.

Анемия

-снижение числа эритроцитов,

-гематокрита (отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы)

-и/или уровня гемоглобина крови

Насыщение гемоглобином отдельных эритроцитов бывает:

нормальным - нормохромная анемия

сниженным - гипохромная анемия = железодефицитная

увеличенным - гиперхромная анемия = мегалобластическая

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ

Препараты железа - основные средства для лечения гипохромных анемий.

Железо

-входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов,

-обратимо связывает кислород и участвует в ряде окислительно-восстановительных реакций,

-играет важную роль в процессах кроветворения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Препараты железа закисного (Fe²⁺) для приема внутрь короткого действия

Железа закисного сульфат

Железа глюконат

Железа фумарат

Ферроплекс (железа сульфат, аскорбиновая кислота)

Актиферрин (железа сульфат, глюкоза, фруктоза)

Препараты железа закисного (Fe²⁺) для приема внутрь длительного действия

Ферроградумет (железа сульфат на синтетическом носителе)

Тардиферон (железа сульфат, аскорбиновая кислота, мукопротеоза)

Препараты железа закисного (Fe³⁺) для внутримышечного введения

Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат, раствор углеводов)

Феррум лек (трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой)

Препараты железа закисного (Fe³⁺) для внутривенного введения

Феррум лек (железа сахарат,

Аскорбиновая кислота стабилизирует ион Fe++ за счет своих восстанавливающих свойств, что способствует всасыванию.

Мукопротеоза - мукополисахарид, полученный из слизистой кишечника - обеспечивает лучшую переносимость со стороны ЖКТ и биодоступность.

Ферроградумет:

Активное вещество - железа сульфат на полимерном губкообразном носителе (градумете). Высвобождение железа происходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого кишечника. Препарат принимается по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды

Железодефицитные анемии возникают при

-недостаточном поступлении (наиболее часто,

-потере железа вследствие хронических кровотечений,

-недостаточном всасывания железа,

-повышенной потребности в желзее во время роста

Клинические симптомы дефицита железа

развиваются медленно и часто незаметны:

-физическое и умственное истощение,

-головокружение,

-парестезии,

-глоссит,

-изменение слизистой оболочки рта.

У детей

-замедление роста и развития,

-бледность кожных покровов,

-слабость, головокружения, обмороки.

Лечение препаратами железа

При поступлении достаточного количества железа анемия устраняется обычно через 2 месяца, однако восполнение депо железа в тканях продолжается 6 месяцев и более.

Внутрь - в основном.

Соединения 2-валентного железа (так как они лучше всасываются).

Абсорбированное 3-валентное железо в клетках слизистой переводится в 2-валентное.

Представления о том, что соляная кислота способствует переходу 2-валентного железа в 3-валентное, не нашли подтверждения.

Парентерально только в крайнем случае - при нарушении его всасывания.

Железо хорошо вступает в реакции.

Нельзя вводить вместе с другими лекарственными веществами.

Парентерально рекомендуются соединения 3-валентного железа.

Ни при каких обстоятельствах растворы железа для инъекций

нельзя набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.

Побочные эффекты

Внутримышечное введение при правильной дозировке может вызвать

-воспаление на месте инъекции,

-региональную лимфаденопатию,

-окраску кожи (длительностью до 2 лет.

Внутривенное введение вызывает

-повреждение стенки сосуда,

-тромбофлебит,

-боли в мышцах и суставах,

-гипотензию,

-бронхоспазм,

-анафилактический шок.

Главная опасность при парентеральном введении состоит в циркуляции свободного железа

(из-за резкого превышения связывающей способности трансферрина,

что может привести к летальному исходу.

При приеме внутрь

-тошнота, рвота, кишечная колика (у 50% пациентов).

При приеме соединений трехвалентного железа эти расстройства выражены сильнее,

чем при применении двухвалентного.

-необратимое потемнение эмали зубов

(для предупреждения препараты железа выпускаются в капсулах или таблетках в оболочке).

-ряд пищевых веществ и лекарств препятствуют всасыванию железа, образуя нерастворимые

комплексы (препараты кальция, фосфаты, фитиновая кислота, тетрациклин).

Передозировка

При хронической передозировке

-гемосидероз (отложение в тканях),

-с последующим гемохроматозом

(гиперпигментация кожи, отеки, асцит. сахарный диабет).

Острые отравления

у взрослых при приеме внутрь наблюдают редко

у маленьких детей они часты.

Прием более 2 г смертелен.

При приеме меньше 1 г в течение от одного до нескольких часов развивается

-геморрагический гастроэнтерит,

-некроз с кровавой рвотой, кровавым поносом, сосудистым шоком.

Смерть может наступить через 12-48 часов после приема.

После отравления часто остаются острые рубцы в области желудка и

значительные повреждения печени.

Лечение включает

-вызывание рвоты,

-прим молока и яиц для образования железобелкового комплекса.

-промывание желудка 1% раствором NaHCOз

для образования трудно растворимого карбоната железа.

В дальнейшем дают дефероксамин.

Выделяется

Исключительно с отторгающимся эпителием (ногти, волосы).

В очень малом количестве с мочой, желчью и потом

Суточная доза

у взрослых - 100-200 мг железа (II).

Более высокие дозы с точки зрения гемопоэза бессмысленны и

только усиливают побочные эффекты.

Применение

Единственное показание - лечение или профилактика железодефицитных анемий.

Железо в организме

может храниться в двух формах:

-в составе белков ферритина и гемосидерина.

Ферритин - водорастворимый комплекс (состоит из центрального кристалла гидроксида двухвалентного железа, покрытого белковой «скорлупой» из апоферритина).

Гемосидерин - твердое вещество (состоит из агрегатов кристаллов двухвалентного железа, которые не имеют апоферритинового покрытия). Ферритин и гемосидерин хранятся в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Ферритин присутствует также в слизистой кишечника и в плазме. Так как существует равновесие между концентрациями ферритина в плазме крови и в депо, определение содержания ферритина в плазме можно использовать для оценки общего количества железа в депо организма.

Железо накапливается

- после приема внутрь преимущественно в костном мозге,

- после инъекций - в печени

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРХРОМНЫХ АНЕМИЙ

Витамин В₁₂ продуцируется микрофлорой кишечника.

Средняя суточная потребность 2-5 мкг.

Молекула витамина В₁₂ состоит из хромофорной и нуклеотидной частей.

Хромофорная часть: порфирин с 4 восстановленными пиррольными кольцами и атомом кобальта, связанным

- с цианогруппой (цианокобаламин)

- с гидроксилом (оксикобаламин)

- с метилом (метилкобаламин)

- с дезоксиаденозилом (дезоксиаденозилкобаламин)

Витамин В 12 и фолиевая кислота необходимы для биосинтеза ДНК.

Их дефицит приводит к аномальному созреванию и функционированию образующихся клеток.

Основное проявление недостатка витамина В 12 и фолиевой кислоты - тяжелая анемия

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Кислота фолиевая

Кислота фолиевая с цианкобаламином

Всасывание фолиевой кислоты ухудшается при

нарушении процесса восстанавления фолиевой кислоты в в тетрагидрофолиевую кислоту

в клетках слизистой кишечника

под действием фермента редуктазы фолиевой кислоты

Фолиевая кислота в форме тетрагидрофолиевой кислоты выполняет важнейшую роль в процессах

-физиологической и репаративной регенерации,

-в синтезе белков, оснований нуклеиновых кислот и макроэргов,

что особенно заметно на быстропролиферирующих тканях.

Фолиевая кислота самостоятельно не обладает метаболической активностью, а

восстанавливается в тетрагидрофолиевую кислоту, которая ответственна за все биохимические реакции в организме, связанные с переносом С 1 атома.

Поэтому при дефиците фолиевой кислоты в первую очередь страдает

клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развивается

-макроцитарная анемия,

-лейкопения,

-нарушаются регенерация слизистой желудка и кишечника.

Дефицит фолиевой кислоты является причиной мегалобластной анемии

(морфологически не отличается от пернициозной, однако отсутствуют повреждения в кишечном тракте и видимые неврологические нарушения).

Во время беременности может приводить к уродствам плода.

Причины дефицита фолиевой кислоты

- нерациональное питание (отсутствие в диете овощей, яиц, мяса) в отличие от дефицита В ₁₂,

- в старческом возрасте,

- при алкоголизме.

- при лечении некоторыми противосудорожными средствами (дифенин, фенобарбитал),

изониазидом, при пользовании гормональными контрацептивными препаратами.

Метаболизм и утилизация витамина В 12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. Есть дефицит только фолиевой кислоты или витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

нельзя заключить на основании картины периферической крови.

Из-за угрожающих осложнений начинают терапию обоими витаминами.

Поступление только фолиевой кислоты не устраняет тяжелых неврологических нарушений, которые наступают в результате дефицита витамина В 12.

Применение фолиевой кислоты:

Энтерально в течение 3-4 недель.

Парентерально целесообразно только при синдроме недостаточного всасывания.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИТАМИН В 12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

(ПЕРНИЦИОЗНОЙ)

Суть патологии

состоит в нарушении нуклеинового обмена эритроидных клеток,

в результате чего в кровь поступают незрелые формы с высоким содержанием железа (гиперхромные мегалоциты),

но с резко сниженной способностью к переносу кислорода.

Цианкобаламин

Гидроксикобаламин

В 12 - дефицитная анемия развивается при нарушении всасывания витамина.

Париетальные клетки слизистой желудка секретируют особый гликопротеид,

который специфически связывает поступивший с пищей витамин В 12 в комплекс,

процесс происходит в желудке и 12-перстной кишке.

Затем комплекс проходит почти через весь кишечник и всасывается

в дистальном отделе слепой кишки с помощью специфического транспортного механизма.

Дефицит витамина может быть обусловлен и повреждением транспортного механизма (инвазия широким лентецом, хронический воспалительный процесс в толстом кишечнике).

При недостатке витамина В 12 развивается следующая патология (три А):

АНЕМИЯ - гиперхромная,

так как нарушен процесс созревания эритроцитов, гемолиз эритроцитов.

АТАКСИЯ - неврологические расстройства,

так как нарушен синтез миелиновых оболочек (комбинированные расстройства двигательного тракта спинного мозга и психических функций).

Цианкобаламин контролирует в клетках:

- превращение метилмалоновой кислоты в янтарную

Нарушение этой реакции ведет к образованию и встраиванию аномальных жирных кислот в

мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования миелиновых оболочек

нервных волокон, в первую очередь в ЦНС.

- гомоцистеина в метионин (сопряжено с фолиевой кислотой)

Нарушение этой реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением

фолиевой кислоты из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК.

В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают первичные

повреждения эндотелия сосудов,

которые сопровождаются последующим отложением холестерина и Са++ с формированием

склеротических бляшек.

Неврологические нарушения более тяжелые, чем гематологические.

АХИЛИЯ - снижение секреции желудком соляной кислоты.

Эти проявления сопровождаются дегенерацией эпителия (в области ротовой полости и желудочно- кишечного тракта).

Так как дефицит витамина В 12 в основном связан с нарушением его всасывания, для лечения необходимо парентеральное введение препаратов.

Парентеральное введение витамина В 12 уже в течение нескольких дней приводит к нормализации числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Быстро исчезают изменения эпителия в ЖКТ, за исключением атрофии слизистой оболочки желудка и ахилии.

Восстановление неврологических нарушений длится годами, причем некоторые из них уже необратимы.