Противогрибковые средства. Классификация. Применение. Побочные эффекты.

Основные противогрибковые средства

Полиеновые антибиотики: Нистатин Натамицин Амфотериции В (липидные формы амфотерицина В)

Антибиотики других групп: Гризеофульвин (аллиламины) Каспофунгин (эхинокандины)

Азолы: Клотримазол Кетоконазол Итраконазол Флуконазол Вориконазол

Гризеофульфин

• Препарат предназначен для лечения грибковых поражений кожи, волос и ногтей дерматофитами (дерматомикозы - микроспория, трихофития, эпидермофития).

• Влияет на синтез и полимеризацию нуклеиновых кислот кислот дерматофитов и останавливает их развитие.

Накапливается в пораженных участках кожи и ее придатках. За счет процессов роста пораженные участки кожи и придатков слущиваются и замещаются здоровыми.

Механизм действия полиеновых антибиотиков и азолов

Нарушают биосинтез эргостерола и других стеролов в мембране грибковой клетки, в результате чего нарушается ее функция - повышается проницаемость, происходит утечка электролитов и других молекул во внеклеточное пространство.

НИСТАТИН

Полиеновый антибиотик. Предназначен для лечения кандидоза.

• Используется в виде мазей, вагинальных свечей и таблеток.

• При назначении в таблетках не всасывается из желудочно - кишечного тракта.

• Применяется для лечения кандидозов ЖКТ, кожи, кандидозном вульвовагините.

ЛЕВОРИН

Полиеновый антибиотик. Близок по свойствам и показаниям к нистатину. Предназначен для лечения кандидоза.

• Используется в виде мазей, вагинальных свечей и таблеток (энтеральных и для рассасывания).

• При назначении в таблетках не всасывается из желудочно - кишечного тракта.

• Применяется для лечения кандидозов ЖКТ, кожи, кандидозном вульвовагините.

НАТАМИЦИН

Полиеновый антибиотик. Предназначен для лечения кандидоза.

Отличается хорошей переносимостью. Широко применяется у беременных.

• Используется в виде мазей, вагинальных свечей и таблеток.

• Применяется для лечения кандидозов ЖКТ, кожи, кандидозном вульвовагините.

Кетоконазол

• По сравнению с итраконазолом хуже переносится.

• Чаще возникают диспепсические и гепатотоксические реакции.

• Препарат может нарушать выработку тестостерона и других стероидных гормонов.

• У женщин может нарушаться менструальный цикл.

• У мужчин развиваться гинекомастия, снижение потенции и либидо.

Инвазивные микозы

Вызываются: Различными видами Кандида

• C. krusei

• C. glabrata

• C. tropicalis

• C. parapsilosis

• C. albicans

• Криптококками Аспергиллами

Препараты для лечения системных микозов

• Флуконазол Вориконазол Амфотерицин В (липидные формы амфотерицина В)

• Каспофунгин

Амфотерицин В

• Полиеновый антибиотик. Является средством выбора при лечении тяжелых, жизненно опасных системных микозов.

• Применяется для лечения и профилактики грибковых инфекций у пациентов с ослаблением или поражением иммунной системы.

• Вводится внутривенно капельно.

• Доза 0,5- 0,6 мг на кг в сутки. Токсичен.

Амфотерицин В, побочные эффекты

• Лихорадка, озноб, гипотензия в момент внутривенного введения.

• Флебиты в месте инфузии.

• Нефротоксичность (повышение уровня мочевины и креатинина в 80% случаев).

• Головная боль, тошнота, рвота.

• Гипохромная анемия, вследствие подавления синтеза эритропоэтина в почках.

Амфотерицин В, липосомальный комплекс

• Липидная, липосомальная форма амфотерицина - В.

• Препарат размещен внутри фосфолипидных везикул сферической формы.

• Отличается лучшей переносимостью.

Менее нефротоксичен, реже вызывает анемию, лихорадку, озноб, снижение АД.

Флуконазол

• Триазол. Обладает широким спектром активности в отношении различных видов Кандида (за исключением Candida Krusei) и криптококков.

• Не действует на аспергиллы.

• Применяется в виде таблеток, растворов для внутривенного введения.

• При приеме внутрь имеет очень высокую биодоступность (свыше 90%).

Флуконазол

• Применяется при системных кандидозах, кандидозах слизистых оболочек, вагинальном кандидозе, профилактике грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом.

• Проникает через ГЭБ (концентрация в спинно-мозговой жидкости достигает до 90% от концентрации в плазме крови..

• Эффективен при грибковых менингитах.

Флуконазол

• Побочные реакции: Диспепсия, боли в животе, головная боль, головокружение, сыпь, повышение активности трансаминаз, тромбоцитопения, лейкопения.

Каспофунгин

• Ингибитор синтеза 1,3 - J-D глюкана - важного структурного и функционального компонента клеточной стенки грибов.

• Действует на различные штаммы кандида и аспергилл, в том числе, резистентных к другим противогрибковым средствам (амфотерицин В, азолы).

• Применяется при системных инвазивных микозах.

• Доза: внутривенно капельно. В первый день - 70 мг/сутки. Затем по 50 мг 1 раз в сутки.

Каспофунгин

• Обладает достаточно хорошей переносимостью.

Редко может вызывать флебиты, головную боль, лихорадку, тошноту, диарею, кожные сыпи, повышение АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, снижения гемоглобина.

Билет 16

Наркотические анальгетики

Происхождение	Химическая структура	Тип взаимо-действия*	Препараты
Опиаты	Фенантрена	+	Морфин Омнопон** Кодеин***
Полу-синтетические, опиоидные аналгетики	+   (+) или (+/-)	Дигидрокодеин (ДГК Континус)   Бупренорфин Налбуфин Буторфанол (Стадол)
Полу-синтетические, антагонисты	(-)	Налоксон Налтрексон
Синтетические опиоидные аналгетики	Фенил-пиперидина	+	Тримеперидин (Промедол) Пропионилфенилэтоксиэтил-пиперидин (Просидол) Фентанил (ТТС Дюрогезик)
Другие группы	(+)	Трамадол (Трамал)

* - Взаимодействие с опиоидными рецепторами: + агонисты, (+) парциальные агонисты, (-) антагонисты; (+/-) смешанные агонисты-антагонисты; ** - Смесь алкалоидов опия, МНН: Кодеин+Морфин+Носкапин+Папаверин+Тебаин; *** - Противокашлевые средства

ПО ХАРАКТЕРУ ДЕЙСТВИЯ НА ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

-АГОНИСТЫ

Активируют все типы рецепторов.

-ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ

Активируют преимущественно мю-рецепторы (мю-1 больше, чем мю-2).

-АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ

Активируют каппа- и сигма- рецепторы и блокирующие мю- и дельта- рецепторы.

-АНТАГОНИСТЫ

Блокируют все типы опиатных рецепторов.

 

АНАЛГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ

АГОНИСТОВ связано с их действием на мю1-, дельта- и каппа- рецепторы.

ЧАСТИЧНЫХ АГОНИСТОВ на мю1- рецепторы.

АГОНИСТОВ-АНТАГОНИСТОВ на каппа- рецепторы.

 

Морфин мю, дельта, каппа – агонист

Фентанил мю – агонист

Промедол преимущественный мю-агонист

Пентазоцин преимущественный каппа-агонист

Бупренорфин мю-агонист, каппа-антагонист

Трамадол парциальный мю-агонист

Налоксон мю-, дельта-, каппа- антагонист

Налтрексон мю-, дельта-, каппа- антагонист

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Центральные эффекты

Анальгезия

Угнетение дыхания

Подавление кашлевого рефлекса

Седативный эффект

Снотворный эффект

Эйфория

Тошнота и рвота

Ригидность мышц туловища

Повышение спинальных рефлексов (коленного и др.)

Миоз

Периферические эффекты

Обстипационный

Брадикардия и артериальная гипотензия

Повышение тонуса гладкой мускулатуры билиарного тракта и сфинктера Одди

Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и сфинктера уретры, уменьшение мочеотделения

Снижение тонуса гладкой мускулатуры матки

Гипотермия

Исключения:

Промедол расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки, а тонус и сократительную активность миометрия повышает.

Расширяет зрачки.

Пентазоцин, кодеин, трамадол, промедол практически не угнетают дыхание.

Кодеин, этилморфин имеют наиболее выраженный противокашлевой эффект

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

На клеточном уровне

Гиперполяризация мембраны воспринимающей клетки за счёт активации калиевых каналов и усиления выхода калия,

уменьшения поступления ионов кальция в клетку и торможения аденилатциклазы.

Взаимодействие опиоидных анальгетиков (и эндогенных опиоидных пептидов)с пресинаптическими опиатными рецепторами приводит к торможению высвобождения «болевых» медиаторов из пресинаптических окончаний

Активация постсинаптических опиатных рецепторов сопровождается снижением возбудимости нервных клеток, воспринимающих болевые импульсы.

ПСИХИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

-морфинная эйфория,сон,абстиненция

ДЫХАНИЕ-угнетение Снижается чувствительность дыхательного центра к углекислоте,в связи с гиповентиляцией – накопление СО2 в альвеолярном воздухе и крови, возникает дыхательный ацидоз.Это приводит к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления.

ПРОТИВОКАШЛЕВОЕ ДЕЙСТВИЕ

Практически все наркотические анальгетики угнетают противокашлевой центр.

ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Морфин: Небольшое преходящее снижение АД, Урежение ЧСС.(при инфаркте)

Фенилпиперидины: Способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным объемом

циркулирующей крови, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Фентанил вызывает выраженную брадикардию (механизм сосудорасширяющего действия – способность высвобождать гистамин из депо тучных клеток).

ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ

Опиоидные анальгетики повышают тонус гладкомышечных органов (в наибольшей степени морфин).

Сокращение сфинктеров ЖКТ, желче- мочевыводящих путей. Сужение бронхов.

Спазм желчевыводящих путей.

Морфин вызывает спазм сфинктера Одди (свыше 2 часов) и повышение давления в общем желчном протоке.

Спазм мочевыводящих путей.

Уменьшение диуреза (отчасти связано с повышенной секрецией антидиуретического гормона гипофиза).

ВОЗБУЖДЕНИЕ ЦЕНТРА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Опиоидные анальгетики способны вызвать значительное сужение зрачка (миоз),

ВЫБРОС ГИСТАМИНА

Препараты вызывают покраснение кожи, ощущение тепла (особенно морфин),

Иногда кожный зуд и усиление потоотделения.

Гистамин может вызывать приступы бронхиальной астмы.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

 

У взрослого человека отравление вызывает морфин в дозе 60 мг и более.

Основные признаки: спутанное сознание

поверхностное уреженное дыхание

гипотония

резко суженные зрачки

понижение температуры тела

Смерть - в результате паралича дыхательного центра.

Специфические антагонисты:

налоксон - полный антагонист по всем эффектам

налорфин - на уровне центра дыхания

(при отравлении пентазоцином - только налоксон)

Симптоматическая терапия:

промывание желудка

согревание

опорожнение мочевого пузыря (катетер)

спазмолитики - для устранения спазмогенного влияния на ЖКТ и мочевыводящие

пути

 

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ (НАРКОМАНИЯ)

 

Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально возможно у каждого человека.Психическая зависимость - в начале наркомании прием препарата ради получения эйфории. Физическая зависимость - в дальнейшем прием препарата для снятия абстиненции.

Синдром отмены (абстинентный синдром) проявляется:

Слезотечение, озноб, «гусиная кожа», мидриаз

Гипервентиляция, гипертермия

резкие колебания АД, аритмии

мышечные и суставные боли

спастические боли в желудке

потеря аппетита, рвота, диарея

тревога, враждебность

бессонница, галлюцинации

насморк, чихание

потливость, зевота, астения, лихорадка

Признаки синдрома отмены появляются через 6-10 часов после последней дозы морфина, максимум развивается через Угнетение дыхания - в результате торможения стволовых механизмов его регуляции.

Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть различными сенсорными раздражителями.

Поэтому, если на фоне анальгезии действие главного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может стать неожиданно очень выраженным.

 

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

(дисфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота, ригидность мышц туловища, запор, брадикардия, артериальная гипотония, почечная или печеночная колики, гиперемия кожных покровов)

 

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1.Тяжёлые травмы и ожоги при ограниченных и массовых катастрофах.

Для предупреждения шока – любой из препаратов.

Если угнетение дыхания отсутствует – предпочитают морфин

2. Перед операцией в составе премедикации.

3. В послеоперационном периоде.

4. Инфаркт миокарда.

5.Приступы почечной колики, желчнокаменной болезни, острый панкреатит.

6.Онкология.