Неотложные состояния(гипертонический криз,ОКС)

Гипертонический криз

– внезапное повышение артериального давления с

-дисфункцией вегетативной нервной системы,

-усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения,требующее немедленного снижения для предупреждения повреждения органов-мишеней,сопровождающееся клиническими симптомами.

Требования к препарату:

быстрое и в то же время короткое действие

эффективность при всех типах гипертонического криза

малое количество побочных эффектов

способность плавно регулировать АД

Типы кризов для практической работы:

1-го типа

Возникает на ранних стадиях гипертонической болезни.

Обусловлен резким выбросом адреналина.

Характерен высокий минутный объем, низкое общее периферическое сосудистое сопротивление.

Клиническая картина

Головная боль, дрожь, сердцебиение, общее возбуждение.

Приступ длится несколько минут или часов.

Характерен акцент второго тона на аорте, тоны громкие.

Преобладает систолическое АД с большой пульсовой амплитудой.

При снижении АД наблюдается полиурия.

2-го типа

Развивается на поздних стадиях гипертонической болезни.

Обусловлен высоким выбросом норадреналина.

Характерно снижение минутного объема сердца, высокое общее периферическое сопротивление.

Клиническая картина

Головная боль, «мушки» перед глазами, преходящая слепота, шум в ушах, тошнота, рвота,

выраженная слабость.

Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток.

Повышается систолическое и диастолическое АД (с преобладанием диастолического).

Средства первого выбора при кризах

-вазодилататоры быстродействующие нитропруссид, диазоксид

-ганглиоблокаторы пентамин, арфонад

-диуретики фуросемид, этакриновая кислота

Нитропруссид, пентамин, арфонад вводят тяжелобольным при тщательном контроле АД,

даже небольшая передозировка может вызвать коллапс.

Нитропруссид в больших дозах может вызвать интоксикацию тиоцианидами,

которая предотвращается гидроксикобаламином.

При менее тяжелых кризах диазоксид внутривенно - эффективное и надежное снижение АД.

При угрозе кровоизлияния в мозг дибазол внутривенно (5-10 мл 0,5% р-р).

Однако даже в больших дозах гипотензивное действие дибазола может быть недостаточно.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности

быстродействующие препараты, снижающие и пост- и преднагрузку нитропруссид, пентамин.

Противопоказаны

препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс

гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы

Для уменьшения гиперволемии фуросемид внутривенно.

Острый инфаркт миокарда (терапия)

1) Боль- наркотические анальгетики- омнопон, нейролептики- дроперидол, аминазин, средства для наркоза- азота закись.

2) Ишемия миокарда- антиангинальные- нитроглиценин.

3) Аритмии- противоаритмические- лидокаин, в- адреноблокаторы.

4) тромбоз коронарных сосудов- тромболитики- стрептокиназа, антикоагулянты прямого действия- гепарин, непрямого- синкумарин, антиагреганты- ацетилсалициловая кислота,

5) острая сердечная недостаточность- кардиотоники- дофамин, сердечные гликозиды- коргликон, миотропные вазодилятаторы- празозин

6) артериальная гипотензия- а-адреномиметики-мезатон.

 

Препараты для лечения бронхообструктивных состояний: бронхоспазмолитические средства. Классификация, механизм действия, показания к назначению, сравнительная характеристика и побочные эффекты препаратов отдельных фармакологических групп.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – симптомокомплекс, связанный с нарушением проходимости воздухоносных путей в результате генерализованного сужения просвета бронхов разной этиологии.
БОС не является самостоятельной нозологической формой и может встречаться при многих легочных заболеваниях. Основные заболевания с БОС: ХОБЛ и БА.
БОС = бронхоспазм+гиперкриния (усиленная секреция эндокринных желёз)- >обтурация (закупорка) бронхов секретом(мокротой) +отек(за счет воспаления)
Из перечисленных трех механизмов возникновения БОС вытекают направления фармакологической коррекции этого синдрома:
1. Устранение бронхоспазма
2. Устранение воспаления (отека слизистой)
3. Способствование эвакуации мокроты из бронхов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Бронходилататоры:

1. Бета-2-адреномиметики

Короткого действия (до 6 часов) – КДБА (Коротко Действующие Бета-Агонисты)

Сальбутамол (Вентолин)

Фенотерол (Беротек)

Длительного действия – ДДБА (Длительно Действующие Бета-Агонисты)

12-часовые

Салметерол (Серевент)

Формотерол (Форадил)

24-часовые

Индакатерол (Онбрез Бризхалер)

Олодатерол (Стриверди Респимат)

Вилантерол (только в составе комбинированных препаратов «Аноро Эллипта» и «Релвар Эллипта»)

2. М-холинолитики

Короткого действия (до 6 часов)-КДАХ (Коротко Действующие Анти-Холинергики)

Ипратропия бромид (Атровент)

Длительного действия (до 24 часов) – ДДАХ (Длительно Действующие Анти-Холинергики)

Тиотропия бромид (Спирива)

Гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер)

Умеклидиния бромид (только в составе комбинированного препарата «Аноро Эллипта»)

3. Фиксированные комбинации М-литиков и бета-миметиков

Ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал)

Умеклидиния бромид + вилантерол (Аноро Эллипта)

4. Препараты миотропного действия

Теофиллин (Теопэк, Теотард)

Аминофиллин =Теофиллин+Этилендиамин (Эуфиллин)

Бета-2-адреномиметики

1) Бета-2 адренорецепторы. (про Бета-2-адреномиметики)

Их активация приводит к расширению бронхов.

Бета-2 рецепторы функционируют через активацию аденилатциклазы, что приводит к

-увеличению в гладкомышечной клетке уровня цАМФ,

- снижению поступления в клетку ионов кальция и расслаблению гладких мышц бронхов
Плюс данная группа препаратов тормозит дегрануляцию тучных клеток и усиливает мукоцилиарный клиренс.

Показания:
КДБА профилактика и купирование бронхоспазма по требованию при БА И ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, бронхиолите, тубике; проведение спирометрии,
ДДБА длительная поддерживающая терапия(базис) БА и ХОБЛ(формотерол, салметерол- только в комбинации с ИГКС); профилактика и купирование бронхоспазма при БА на фоне терапииИГКС (формотерол)

ПОбочка: тахикардия, аритмия, стенокардия, колебания АД, кашель, раздражение ВДП, инфекции, синдром рикошета и запирания легких, тремор, головокружение, судороги, гипокалиемия, гипергликемия, сухость во рту, угнетение сократимости миометрия

М-ХОЛИНОЛИТИКИ

В регуляции бронхиального тонуса большое значение имеет парасимпатическая нервная система.

Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой.

Ацетилхолин, взаимодействуя с рецептором, активирует этот фермент,

что усиливает образование циклического ГМФ из ГТФ.

В результате стимулируется поступление Са 2+ в клетку,

то есть развивается эффект, прямо противоположный эффекту ц-АМФ.

Ионизированный кальций, содержание которого в клетке возрастает, активирует протеинкиназы

и способствует фосфорилириванию белков.

В результате этих процессов развивается бронхоспазм.

Холинергические рецепторы тесно связаны с ирритантными, холодовыми и другими рецепторами.

При их блокаде происходит не только бронходилятация, но и предупреждается появление бронхоспазма в ответ на вдыхание мелкодисперсной пыли, при контрастном изменении температуры вдыхаемого воздуха. Плюс уменьшается гиперсекреция желез слизистой оболочки бронхов.

Наиболее часто применяют ингаляционные холинолитики.

Препараты плохо растворимы в липидах, практически не проникают через биологические мембраны и не всасываются с поверхности слизистой оболочки бронхов.

Побочные эффекты: Сухость во рту, раздражение ВДП, задержка мочи, запорище

ПОКАЗАНИЯ, нр для Иппратропия бромида, профилактика(НЕ БАЗИс!!!!) и купирование бронхоспазма при БА И ХОБЛ, спирометрия

ПРЕПАРАТЫ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ= ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ

= МЕТИЛКСАНТИНЫ

Механизм

1. Ингибируют фосфодиэстеразу, что приводит

к накоплению ц-АМФ в гладких мышцах,

что сопровождается

-снижением сократительной способности мышц,

-уменьшением содержания ионов кальция внутри клеток,

-расслаблением бронхов и снятием бронхоспазма.

2. Кроме того, ксантины блокируют аденозиновые рецепторы,

выполняющие в бронхах спазмогенную функцию.

3. Ксантины оказывают также стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение медиаторов аллергических реакций, способствующих бронхоспазму.

Теофиллин

Плохо растворим в воде (это затрудняет парентеральное применение).

Основные эффекты

Теофиллин вызывает широкий спектр фармакологических эффектов.

-Улучшение бронхиальной проводимости вследствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран

тучных клеток.

-Слабое диуретическое действие вследствие увеличения почечного кровотока и снижения

канальцевой реабсорбции натрия.

-Увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов.

-Снижение давления в малом круге кровообращения вследствие расширения артериол и венул.

-Возбуждение дыхательного центра.

-В связи с тем, что препарат одновременно расширяет сосуды большого кровообращения и

возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга, влияние на АД вариабельно.

Применение

Раньше считался препаратом выбора при бронхиальной астме.

Назначается для систематического лечения бронхиальной астмы и для профилактики приступов бронхоспазма внутрь в таблетках (4 раза в сутки).

При передозировке препарата могут возникнуть эпилептоидные припадки.

Для предупреждения подобных побочных явлений не рекомендуется применять препарат длительно.

Проникает в плаценту и в грудное молоко.