Мочегонные средства. Классификация. Фармакологическая характеристика осмотических и петлевых диуретиков. Механизм действия. Применение. Побочные эффекты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. С А Л У Р Е Т И К И

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОТИОДИАЗИНА («ТИАЗИДЫ» И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ)

Гидрохлортиазид =Дихлотиазид=Гипотиазид

Циклометиазид = Оксодолин

Клопамид=Бринальдикс

Индапамид=Арифон

Ксипамид=Аквафор

Хлорталидон

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ

Фуросемид=Лазикс

Буметанид= Буфенокс

Этакриновая кислота =Урегит

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

Ацетозаламид=Диакарб

2. «К А Л И Й С Б Е Р Е Г А Ю Щ И Е Д И У Р Е Т И К И»

БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ

Амилорид

Триамтерен

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА

Спиронолактон=Верошпирон=Альдактон

3. О С М О Т И Ч Е С К И Е Д И У Р Е Т И К И

Маннитол

Мочевина

Глицерин

4. П Р О И З В О Д Н Ы Е К С А Н Т И Н А

Теофиллин

Эуфиллин

5. К О М Б И Н И Р О В А Н Н Ы Е П Р Е ПА Р А Т Ы

Адельфан = резерпин+дигидралазин

Адельфан-эзидрекс = адельфан+дихлотиазид

Трирезид К = адельфан-эзидрекс+калия хлорид

Кристепин=Бринердин = резерпин+дигидроэрготоксин+бринальдикс

6. Р А С Т И Т Е Л Ь Н Ы Е П Р Е П А Р Т Ы

Лист толокнянки

Лист брусники

Почки березы

Трава хвоща

Цветки василька синего

ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ В НЕФРОНЕ

1. КЛУБОЧЕК

Производные ксантина

2. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ КАНАЛЕЦ

Осмотические диуретики

Ингибиторы крбоангидразы

3. ВОСХОДЯЩАЯ ЧАСТЬ ПЕТЛИ ГЕНЛЕ

Петлевые диуретики

4. НАЧАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ДИСТАЛЬНОГО КАНАЛЬЦА

Тиазидные диуретики

Тиазидоподобные диуретики

5. КОНЕЧНАЯ ЧАСТЬ ДИСТАЛЬНОГО КАНАЛЬЦА И СОБИРАТЕЛЬНЫЕ ТРУБКИ

Калийсберегающие диуретики

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ

Место действия

Восходящая часть петли Генле.

Механизм действия

Ингибирование в клетках эпителия утолщённой части восходящей петли Генле электронейтрального переносчика, осуществляющего совместную реабсорбцию иона натрия (положительный заряд) и иона калия (положительный заряд) и двух ионов хлора (отрицательный заряд). Ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.

Начинают действовать только после их попадания в первичную мочу путём секреции в проксимальных канальцах.

Препараты увеличивают синтез простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов, вследствие чего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, в частности, повышают почечный кровоток. Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и повышению клубочковой фильтрации.

Кроме того, препараты угнетают процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле, что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия.

В этом же отделе препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния, увеличивая его выведение с мочой.

Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона, что сопровождается снижением реабсорбции кальция.

Препараты усиливают выведение из организма солей и воды за счёт способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу.

Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.

Скорость и длительность действия

Препараты экстренного действия (парентерально). Энтерально – через 30 мин. До 4-6 часов.

Выраженность действия

Препараты с сильным мочегонным эффектом.

Изменение кислотно-основного состояния в крови

Гипохлоремический алкалоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Понижение тонуса сосудов (в основном вен),

уменьшение преднагрузки на сердце.

3. Повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

4. Увеличение выведения с мочой магния (первично) и кальция (вторично).

Взаимодействие

Комбинируют с триамтереном или амилоридом.

Комбинируют с антигипртензивными препаратами.

Комбинируют с препаратами для лечения сердечной недостаточности.

Нельзя назначать

1. Одновременно с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных эффектов).

2. С нестероидными противовоспалительными (фармакодинамический антагонизм).

3. При взаимодействии с препаратами, интенсивно связывающимися с белком (непрямые

антикоагулянты, клофибрат) происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами и

ослабление их эффектов.

Применение Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно). Принимают внутрь натощак.

1. Ликвидация острой и рефрактерной хронической сердечной недостаточности.

2. Гипертонический криз (фуросемид, этакриновая кислота).

3. Гипертоническая болезнь (эпизодически). Снижают объём циркулирующей крови.

4. Отёк лёгких и мозга любого генеза.

При отёке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического

гормона в крови, поэтому препаратом выбора следует считать этакриновую кислоту,

которая конкурирует с гормоном за его рецепторы.

5. Острая и хроническая почечная недостаточность.

Препараты можно назначать в любую фазу почечной недостаточности.

6. Глаукоматозный криз. После снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб.

7. Острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами.

8. Эссенциальная гиперкальциемия, гиперкальциемия, возникшая на фоне передозировки витамина Д.

Внутривенная терапия начинается с введения относительно небольших доз.

При почечной недостаточности лечение начинают с больших доз.

Опасность назначения больших доз состоит в возможности развития внезапного профузного диуреза (6-10 л мочи в сутки и более) с трудно контролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией.

В критических ситуациях терапию начинают с ударных доз (при удовлетворительном состоянии сердца и при условии контроля за электролитным балансом).

Внутрь препараты назначаются в менее острых ситуациях.

Один или несколько курсов по 3-5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса.

Побочные эффекты

1. Артериальная гипотония, ортостатические явления.

2. Обезвоживание организма («высушивающий» эффект).

Может привести к сгущению крови и тромбозу.

3. Гипонатриемия.

Может приводить к поражению центральной нервной системы.

Сопровождается следующими симптомами: тошнота, рвота, диарея, слабость.

4. Гипокалиемия.

Сопровождается слабостью, анорексией, запором, нарушением сердечной деятельности.

5. Гипомагниемия и гипокальциемия.

Сопровождается болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, нарушениями

со стороны свёртывающей системы крови, уро- и холелитиазом

(последний можно предотвратить одновременным приёмом гидрохлортиазида).

6. Гипохлоремический алкалоз.

Возникает при длительном применении, т. к. его появление компенсируется незначительным

ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают калия хлорид.

7. Гиперурикемия.

Возникает как следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет

канальца. Появляется опасность артралгий, ятрогенной подагры.

8. Повышение концентрации глюкозы в крови.

Связано с подавлением секреции инсулина.

9. «Фуросемид-зависимая почка» - результата длительного применения «петлевых» диуретиков.

10. Ототоксичность.

При комбинировании препаратов с другими ототоксичными средствами, при наличии у больного

отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.

Сравнительная характеристика

Фуросемид и буметанид активируют синтез простагландинов (сосудорасширяющих), вследствие чего увеличивается почечный кровоток и объём клубочковой фильтрации, расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца.

Этакриновая кислота, в отличие от других «петлевых» диуретиков, является препаратом не сульфаниламидной структуры, поэтому ей отдают предпочтение у больных с идиосинкразией к лекарствам, имеющим такую структуру.

О С М О Т И Ч Е С К И Е Д И У Р Е Т И К И

Место действия

Преимущественно проксимальные канальцы.

Механизм действия

Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению воды из отёчных тканей и увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»).

В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в перитубулярном пространстве, что влечёт за собой нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле.

Препараты – метаболически инертные вещества, которые хорошо фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются из первичной мочи.

Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах по мере продвижения в дистальном направлении возрастают. Это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение.

Кроме того, возрастание объёма циркулирующей крови вызывает усиление выработки специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостерона, что тормозит реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.

Скорость и длительность действия

Экстренного действия.

Выраженность действия

Сильные препараты.

Изменение кислотно-основного состояния в крови

Не меняется.

Иногда у одних больных может быть алкалоз, у других – ацидоз.

Основные эффекты

1. Увеличение диуреза.

2. Повышение артериального давления (из-за возросшего объёма циркулирующей крови).

Побочные эффекты

1. При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей.

2. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и

билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.

3. Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.

Применение

Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно).

1. При угрозе или возникновении острого отёка мозга.

Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани мозга или его

оболочек, осмотические диуретики не применяют, т.к. из-за нарушенной функции

гематоэнцефалического барьера не создаётся разница осмотического давления в крови и

цереброспинальной жидкости.

2. Токсический отёк лёгких, возникший после воздействия на них бензина, керосина, скипидара,

формалина.

Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять данные препараты

нельзя, т. к.,привлекая жидкость из тканей в кровеносное русло, они увеличивают нагрузку на

сердце.

3. Отёк гортани.

4. Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.

5. Острые отравления лекарственными веществами, ядами.

Барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, борной кислотой.

Ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами)

При переливании несовместимой крови.

Маннитол имеет свойство подщелачивать мочу, что приводит диссоциации многих веществ, а также

к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина (снижается опасность

закупорки почечных канальцев и развития анурии).

6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.

В этих случаях осмотические диуретики улучшают выведение токсических веществ,

способствуют повышению сниженного артериального давления.

Осмотические диуретики нельзя применять при отравлениях, если возникает

кардиотоксический эффект.

Сравнительная характеристика

Наиболее часто применяется маннитол. Не повышает остаточного азота в крови.

Другие препараты действуют слабее и менее продолжительно.

Мочевина лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление через 5-6 часов после внутривенного введения.