Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приёме внутрь используются:

1) промывание желудка;

2) вызывание рвоты;

3) лаваж кишечника.

Промывание желудка (гастральный лаваж). Через толстый зонд в желудок вводят 200–300 мл теплой воды или физиологического раствора NaCl; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации трубкой с раздувной манжеткой (для предупреждения аспирации промывных вод).

Промывание желудка может быть показано и через 6–12 ч после отравления, так как токсические вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, этанол).

После гастрального лаважа в желудок вводят 100 мл 30 % раствора натрия сульфата (при отравлении водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлении жирорастворимыми ядами) для предупреждения всасывания ядов в кишечнике.

Вызывание рвоты – менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно, раздражая заднюю стенку глотки; реже под кожу вводят апоморфин.

Противопоказано вызывание рвоты при:

- бессознательном состоянии больного;

- отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щёлочи);

- отравлении судорожными ядами (судороги могут усиливаться);

- отравлении бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»);

- детям до 5 лет.

Лаваж кишечника (промывание кишечника) проводят, назначая внутрь или путём введения в желудок через зонд раствора полиэтиленгликоля – 1–2 л/ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство).

Назначают также внутрь Na₂SO₄ (MgSO₄ не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg²⁺). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в ЖКТ).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсические вещества за счёт физико-химического взаимодействия.

Уголь активированный (Activated charcoal, Carbo activatus) адсорбирует многие токсические вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, HПBC. Разведённый в воде порошок активированного угля вводят в желудок в количестве 20–30 г в виде взвеси в 100–150 мл воды и через некоторое время удаляют. В сутки в 3–4 приёма вводят до 0,5–1 г/кг. Малоэффективен активированный уголь при отравлении спиртами (этанолом, метанолом), кислотами, щелочами, цианидами.

Калия перманганат (KМnO₄) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1: 5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5 % (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями Hg, As, Bi внутрь назначают 50 мл 5 % раствора димеркапрола (унитиол; содежит SH-группы, связывает соединения Hg, As, Bi).

При отравлении серебра нитратом (AgNO₃) желудок промывают 2 % раствором поваренной соли (NaCl); образуется нетоксичный AgCl₂.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1 % раствором натрия сульфата (Na₂SO₄); образуется нерастворимый BaSO₄.

При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прилагают холод, водят 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина.

При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообращение в конечности.

При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаCl₂) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2 % раствором Na₂SO₄ (образуется нерастворимый CaSO₄).

Инактивация всосавшегося яда

Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.

Димеркапрол (Dimercaprol; унитиол) назначают внутримышечно, под кожу или внутрь при отравлениях солями As, Hg, Сu, Bi, Zn, Аu. Молекула димеркапрола содержит 2 сульфгидрильные группы (SH-группы), с которыми соединяются металлы. Неэффективен димеркапрол при отравлении соединениями Fe (токсичность соединений Fe под влиянием унитиола даже повышается); малоэффективен при отравлениях Pb, Ag.

Натрия кальция эдетат (Sodium calcium edetate; динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием; тетацин-кальций) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутримышечно или внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb, Сu, Zn.

Дефероксамин (Deferoxamine) вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe. При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate) вводят внутривенно при отравлениях соединениями Hg, Сu (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (с CN образуются малотоксичные роданистые соединения).

Метилтиониния хлорид (Methylthioninium chloride; метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50–100 мл 1 % раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN. В малых дозах (1 % раствор – 0,1 мл/кг) метилтиониния хлорид вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.

При отравлении цианидами внутривенно вводят 3 % раствор натрия нитрита (NaNO₂) или ингаляционно применяют амилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN.

D-Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Сu, Pb, а также Bi, As.

Нейтрализация фармакологического действия яда

Применение антагонистов. Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами, атропин при отравлении мускарином) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).

Восстановление активности ферментов. При отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют реактиватор холинэстераз тримедоксим.

Изменение метаболизма яда. При отравлении метанолом внутрь назначают 300–400 мл 20 % этанола, а в тяжёлых случаях 5 % раствор этанола в 5 % растворе глюкозы вводят внутривенно. Этанол, по сравнению с метанолом, обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя, таким образом, метаболизму метанола и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).

Ускоренное выведение яда

Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.

Гемодиализ – использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсические вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны.

Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этанолом, метанолом, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хлорамфениколом и др.

Малоэффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами с высоким Vd, то есть веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).

Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом.

В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсические вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.

При детоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция, в отличие от гемодиализа, эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.

Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.

Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсических веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизменённом виде. В вену вводят 1–1,5 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом, за сутки вводят и форсированно выводят 10–12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.

В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросемид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Na⁺, Cl^–, K⁺, Mg²⁺, Са²⁺), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы.

При сохранённой сократимости сердца применяют маннитол – высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объём плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют p H почечного фильтрата так, чтобы увеличить ионизацию вещества и за счёт этого уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) вводят внутривенно натрия гидрокарбонат (NaHCO₃), что ведёт к изменению p H почечного фильтрата в щелочную сторону.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:

- контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);

- профилактика застойных поражений лёгких (применение антибиотиков и др.);

- профилактика нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В₁ В₆, В₁₂, B₁₅, Е);

- коррекция кислотно-щелочного равновесия;

- коррекция водно-электролитного баланса;

- купирование болевого синдрома.

[1] см. 26.1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии.

[2] В скобках указаны препараты резерва.