Глава 39. Средства, применяемые при остеопорозе

Остеопороз проявляется уменьшением плотности костной ткани и повышением риска костных переломов.

Различают первичный остеопороз – постменопаузный, старческий (сенильный) и вторичный остеопороз, связанный с длительным применением глюкокортикоидов (стероидный остеопороз), гепарина или с эндокринными заболеваниями (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз).

Остеопороз возникает при повышении резорбции костной ткани и/или при снижении процессов образования костной ткани.

Для уменьшения резорбции костной ткани применяют эстрогены, ралоксифен, препараты кальцитонина, бифосфонаты.

Для стимуляции образования костной ткани применяют анаболические стероиды, соли кальция.

Препараты витамина D и оссеин-гидроксиапатитный комплекс способствуют образованию костной ткани и препятствуют её резорбции.

Эстрогены

У женщин в период менопаузы в связи с недостатком эстрогенов наряду с другими нарушениями развивается остеопороз. Назначение только эстрогенных препаратов может привести к гиперплазии эндометрия. Поэтому в зависимости от гормонального статуса назначают внутрь препараты, содержащие:

1) эстроген и прогестаген (эстроген препятствует остеопорозу, благоприятно влияет на липидный обмен и сердечно-сосудистую систему; прогестаген препятствует гиперплазии эндометрия):

- монофазные препараты (назначают внутрь по 1 таблетке в день): фемостон (Femoston; эстрадиол + дидрогестерон), паузогест (Pausogest; эстрадиол + норэтистерона ацетат);

- двухфазные препараты в виде двух типов таблеток – 9 (11) дней принимают таблетки, содержащие эстроген, затем 12 (10) дней – таблетки, содержащие эстроген и прогестаген), – климонорм (Klimonorm; эстрадиола валерат + левоноргестрел), дивина (Divina; эстрадиола валерат + медроксипрогестерона ацетат), циклопрогинова (Cyclo-proginova; эстрадиола валерат + норгестрел);

2) эстроген, прогестаген и антиандроген: климен (Climen; эстрадиола валерат + ципротерон), климодиен (Climodien; эстрадиола валерат + диеногест); ципротерон и диеногест обладают прогестагенной и антиандрогенной активностью; добавление соединения с антиандрогенной активностью показано женщинам с гиперандрогенемией;

3) эстроген и андроген – гинодиан депо (Ginodian depo), содержит эстрадиола валерат + прастерон (дегидроэпиандростерон); добавление андрогена улучшает самочувствие, повышает либидо;

4) синтетический препарат, обладающий эстрогенными, прогестагенными и слабыми андрогенными свойствами – тиболон (Tibolone; ливиал).

Женщинам с удаленной маткой при остеопорозе можно назначать только эстрогены. Обычно назначают препараты эстрадиола – прогинова (Proginova; назначают внутрь), дивигель (Divigel; гель на кожу), климара (Climara; трансдермальная терапевтическая система), овестин (Ovestin; вагинальные суппозитории, крем для интравагинального введения).

Ралоксифен

Ралоксифен (Raloxifene) – избирательный модулятор эстрогенных рецепторов. Действует как агонист на эстрогенные рецепторы костной ткани и как антагонист на эстрогенные рецепторы тканей репродуктивных органов. При постменопаузном остеопорозе препятствует резорбции костной ткани, не вызывая гиперплазии эндометрия.

Ралоксифен уменьшает риск эстроген-зависимого рака молочной железы. Назначают препарат внутрь.

Препараты кальцитонина

Кальцитонин – гормон парафолликулярных клеток щитовидной железы. Снижает активность остеокластов и таким образом препятствует резорбции костной ткани.

Миакальцик (Miacalcic) – синтетический препарат кальцитонина лосося. Вводят внутримышечно или интраназально при постменопаузном, стероидном или сенильном остеопорозе.

Бифосфонаты

Бифосфонаты – аналоги естественного пирофосфата, в которых атом кислорода заменен на атом углерода (Р–С–Р). Эти соединения с высоким аффинитетом связываются с минеральными компонентами костной ткани (связывают гидроксиаппатит, замедляют его диссоциацию), снижают активность остеокластов и таким образом препятствуют резорбции костной ткани.

Алендроновая кислота (Alendronic acid; фосамакс) и алендронат натрия (Alendronate sodium) назначаются внутрь 1 раз в неделю для предупреждения костных переломов при постменопаузном остеопорозе у женщин и остеопорозе у мужчин, а также при остеопорозе, вызванном длительным приёмом глюкокортикоидов (стероидный остеопороз).

Этидроновую кислоту (Etidronic acid), натрия этидронат (Sodium etidronate) и клодроновую кислоту (Clodronic acid; бонефос) назначают внутрь, а памидроновую кислоту (Pamidronic acid; аредиа), ибандроновую кислоту (Ibandronic acid) и золендроновую кислоту (Zolendronic acid; зомета) внутривенно при постменопаузном и стероидном остеопорозе, а также для уменьшения остеолиза при костных метастазах злокачественных опухолей. Клодроновая кислота уменьшает частоту метастазирования опухоли в костную ткань и частоту костных переломов при костных метастазах.

 

Анаболические стероиды

Анаболические стероиды способствуют образованию костной ткани и могут быть эффективны при остеопорозе. Однако эти препараты оказывают маскулинизирующее действие, повышают уровень в крови атерогенных ЛПНП и снижают уровень антиатерогенных ЛПВП, нарушают функцию печени.

Соли кальция

Соли кальция способствуют минерализации костной ткани. Их назначают при остеопорозе в комплексе с другими препаратами. В частности, внутрь назначают кальция карбонат (Calcium carbonate).

Витамин D

Витамин D и его активные метаболиты кальцитриол и альфа-кальцидол повышают всасывание кальция в кишечнике, снижают повышенную резорбцию костной ткани и способствуют её минерализации.

Для профилактики постменопаузного и сенильного остеопороза внутрь назначают препараты витамина D₂ и D₃ – эргокальциферол (Ergocalciferol; драже, масляный или спиртовый раствор) и колекальциферол (Colecalciferol; масляный раствор), структурный аналог витамина D₂ – дигидротахистерол (Dihydrotachysterol; масляный раствор), а также активные метаболиты витамина D – кальцитриол и альфакальцидол.

Кальцитриол (Calcitriol; остеотриол) – активный метаболит витамина D₃, превосходящий его по биологической активности. Повышает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Способствует минерализации костной ткани. Препарат применяют при постменопаузном, сенильном, стероидном остеопорозе, при остеодистрофии, связанной с хронической почечной недостаточностью.

Альфакальцидол (Alfacalcidol) сходен по свойствам и применению с кальцитриолом. Назначается внутрь в таблетках и капсулах.