Гипотензивные средства, блокирующие симпатическую иннервацию

Для снижения артериального давления симпатическая иннервация может быть блокирована на уровне:

1) симпатических ганглиев;

2) окончаний постганглионарных симпатических (норадренергических) волокон;

3) адренорецепторов сердца и кровеносных сосудов.

Соответственно, применяют ганглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы.

Ганглиоблокаторы

Ганглиоблокаторы – гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин), триметафан (арфонад) – блокируют передачу возбуждения в симпатических ганглиях (блокируют N_N-холинорецепторы ганглионарных нейронов), а также блокируют N_N-холинорецепторы хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и уменьшают выделение адреналина и норадреналина.

Таким образом, ганглиоблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации и катехоламинов (адреналина и норадреналина) на сердце и кровеносные сосуды. Происходят ослабление сокращений сердца и расширение артериальных и венозных сосудов – артериальное и венозное давление снижается.

Одновременно ганглиоблокаторы блокируют парасимпатические ганглии, таким образом устраняют тормозное влияние блуждающих нервов на сердце и обычно вызывают тахикардию. В связи с ослаблением сокращений сердца, несмотря на тахикардию, сердечный выброс несколько снижается.

Для систематического применения ганглиоблокаторы мало пригодны из-за побочных эффектов (выраженная ортостатическая гипотензия, нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия; возможны атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение половых функций).

Гексаметония бензосульфонат (Hexamethonium benzosulfonate; бензогексоний) и азаметония бромид (Azamethonium bromide; пентамин) действуют 2,5–3 ч; вводятся внутримышечно или под кожу при гипертензивных кризах. Азаметоний вводят также внутривенно медленно в 20 мл изотонического (0,9 %) раствора натрия хлорида при гипертензивном кризе, отёке мозга, отёке лёгких на фоне повышенного артериального давления, а также при кишечной, печёночной или почечной коликах. При применении этих препаратов возможны ортостатическая гипотензия, атония кишечника и мочевого пузыря.

Триметафан (Trimethaphan; арфонад) действует 10–15 мин; вводится в растворах внутривенно капельно для управляемой гипотензии при хирургических операциях.

При управляемой гипотензии во время хирургических операций артериальное давление снижают на короткое время для уменьшения кровотечения, для предупреждения отёка мозга. С этой целью применяют гипотензивные средства быстрого и короткого действия, которые вводят внутривенно капельно. Таким образом можно быстро снизить артериальное давление и быстро его восстановить.

Симпатолитики

Симпатолитики – резерпин (Reserpine), гуанетидин (Guanethidine; октадин) снижают содержание норадреналина в окончаниях адренергических волокон. Уменьшается выделение норадреналина, и таким образом снижается стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды – снижается артериальное и венозное давление.

Резерпин помимо влияния на окончания периферических адренергических волокон снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС, а также содержание адреналина и норадреналина в надпочечниках. Гуанетидин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не изменяет содержания катехоламинов в надпочечниках.

Оба препарата отличаются длительностью действия: после прекращения систематического приёма гипотензивный эффект может сохраняться до 2 недель. Гуанетидин значительно эффективнее резерпина, однако из-за выраженных побочных эффектов применяется редко.

В связи с избирательной блокадой симпатической иннервации при действии симпатолитиков преобладают влияния парасимпатической нервной системы. Поэтому при применении симпатолитиков возможны брадикардия, повышение секреции НCl (противопоказаны при язвенной болезни), диарея.

Гуанетидин вызывает значительную ортостатическую гипотензию (связана со снижением венозного давления); при применении резерпина ортостатическая гипотензия мало выражена. Резерпин снижает уровень моноаминов в ЦНС и может вызывать седативный эффект, депрессию.

α-Адреноблокаторы

α-Адреноблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на кровеносные сосуды (артерии и вены). В связи с расширением сосудов снижается артериальное и венозное давление; сокращения сердца рефлекторно учащаются.

α₁-Адреноблокаторы – празозин (Prazosin; минипресс), доксазозин (Doxazosin), теразозин (Terazosin) – назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Празозин действует 10–12 ч, доксазозин и теразозин – 18–24 ч. Помимо артериальной гипертензии указанные препараты применяют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Побочные эффекты агадреноблокаторов:

– головокружение;

– заложенность носа;

– умеренная ортостатическая гипотензия;

– тахикардия;

– учащенное мочеиспускание.

α₁-, α₂-Адреноблокатор – фентоламин (Phenolamine) – применяют при феохромоцитоме перед операцией и во время операции удаления феохромоцитомы, а также в случаях, когда операция невозможна. Иногда препарат вводят внутривенно при гипертензивном кризе; начало действия – через 1–2 мин.

Побочные эффекты фентоламина:

– ортостатическая гипотензия;

– выраженная тахикардия;

– гиперемия кожи лица;

– заложенность носа;

– тошнота, рвота, диарея.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы – одна из наиболее употребительных групп антигипертензивных средств. При систематическом применении β-адреноблокаторы:

1) вызывают стойкий гипотензивный эффект;

2) препятствуют резким подъемам артериального давления;

3) практически не вызывают ортостатической гипотензии;

4) обладают помимо гипотензивных свойств антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

β-Адреноблокаторы ослабляют и урежают сокращения сердца – систолическое артериальное давление снижается.

Одновременно β-адреноблокаторы суживают кровеносные сосуды (блок β₂-адреноблокаторов; преобладание активации α₁-адренорецепторов) – повышается общее периферическое сопротивление сосудов. Поэтому при однократном применении β-адреноблокаторов среднее артериальное давление снижается обычно незначительно (при изолированной систолической гипертензии артериальное давление может быть снижено и после однократного применения β- адреноблокаторов).

Однако если β-адреноблокаторы применяют систематически, то через 1–2 недели сужение сосудов сменяется их расширением – артериальное давление снижается. Расширение кровеносных сосудов объясняют тем, что при систематическом применении β-адреноблокаторов через 1–2 недели восстанавливается барорецепторный депрессорный рефлекс, который при артериальной гипертензии бывает значительно ослаблен.

В норме при повышении артериального давления возбуждаются барорецепторы (механорецепторы) каротидного синуса и дуги аорты, рефлекторно активируются ядра солитарного тракта в продолговатом мозге, и через возбуждение тормозных клеток угнетается сосудодвигательный центр: уменьшаются стимулирующие влияния симпатической иннервации на сердце и сосуды, уменьшаются сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов. Это ведёт к снижению артериального давления до нормального уровня.

При артериальной гипертензии вследствие постоянного чрезмерного возбуждения барорецепторов (особенно во время систолы) чувствительность барорецепторных депрессорных механизмов снижается, барорецепторный депрессорный рефлекс оказывается значительно ослабленным.

β-Адреноблокаторы уменьшают силу сокращений сердца, снижают систолическое давление; таким образом устраняют чрезмерное раздражение барорецепторов; при систематическом назначении β-адреноблокаторов через 1–2 недели барорецепторный депрессорный рефлекс восстанавливается.

Кроме того, гипотензивное действие β-адреноблокаторов связано со снижением продукции ренина. β-Адреноблокаторы блокируют β₁-адренорецепторы юкстагломерулярных клеток почек; таким образом устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на секрецию ренина. При снижении секреции ренина уменьшается образование ангиотензина II; соответственно, ослабляется его стимулирующее влияние на тонус кровеносных сосудов, работу сердца, секрецию альдостерона. Все это способствует снижению артериального давления.

Еще одна причина гипотензивного действия β-адреноблокаторов – блокада β₂-адреноцепторов в окончаниях симпатических норадренергических волокон (пресинаптические β₂-ренорецепторы).

Как известно, при возбуждении пресинаптических β₂-адренорецепторов выделение норадреналина из окончаний адренергических волокон увеличивается, β-адреноблокаторы блокируют пресинаптические β₂-адренорецепторы и в связи с этим снижают высвобождение норадреналина (у кардиоселективных β-адреноблокаторов этот эффект выражен меньше). Уменьшается стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды, уменьшается сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов – артериальное давление снижается.

В качестве антигипертензивных средств β-адреноблокаторы особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с суправентрикулярными тахиаритмиями, экстрасистолией, стенокардией напряжения, после перенесенного инфаркта миокарда.

Для систематического лечения артериальной гипертензии чаще применяют β₁-адреноблокаторы длительного действия – атенолол (Atenolol; тенормин; действует около 24 ч), бисопролол (Bisoprolol; конкор; действует 24 ч), бетаксолол (Betaxolol; локрен; действует до 36 ч).

Побочные эффекты β–адреноблокаторов:

- брадикардия;

- сердечная недостаточность;

- затруднение атриовентрикулярной проводимости;

- повышение тонуса бронхов и тонуса периферических сосудов (менее выражено у β₁-адреноблокаторов);

- усиление действия гипогликемических средств;

- снижение уровня ЛПВП в плазме крови;

- снижение физической активности (не рекомендуют спортсменам и другим лицам, занятым физической активностью);

- выраженный синдром отмены.

Противопоказаны β-адреноблокаторы при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), атриовентрикулярном блоке II–III степеней, облитерирующем эндартериите, синдроме Рейно, дислипидемии.

α-, β-Адреноблокаторы

α-, β-Адреноблокаторы, в частности карведилол (Carvedilol; дилатренд), уменьшают сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок а, – адренорецепторов).

В отличие от α-адреноблокаторов α-, β-адреноблокаторы не вызывают рефлекторной тахикардии, а в отличие от β-адреноблокаторов снижают артериальное давление после однократного введения.

Применяют карведилол внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии, стабильной стенокардии, при хронической сердечной недостаточности.