Глава 19. Антиманиакальные средства (нормотимические средства, тимоизолептики)

Маниакальные состояния проявляются повышенной, но нецелесообразной, непроизводительной активностью, неадекватным энтузиазмом, быстрой сменой мыслей, идей, исключительной самонадеянностью, нарушением суждений. Такое состояние, в частности, характерно для маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивный психоз), при котором периоды маниакального возбуждения сменяются депрессией.

Антиманиакальные средства ослабляют проявления маниакальных состояний и чаще всего применяются при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Кроме того, эти лекарственные средства при систематическом назначении сглаживают чрезмерные колебания настроения (циркуляторные расстройства), предупреждая развитие маниакально-депрессивной симптоматики. В связи со способностью уравновешивать эмоциональное состояние препараты этой группы называют нормотимическими средствами, тимоизолептиками (от греч. thymos – душа).

Выделяют две группы нормотимических средств:

1) соли лития;

2) малые антиконвульсанты – карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин.

Препараты лития

Соли лития – лития карбонат, лития оксибат – высоко эффективны при маниакальных состояниях.

Механизм антиманиакального действия солей лития связывают со способностью Li⁺ задерживаться в нейронах (Li⁺ в отличие от Na⁺ не выводится Na⁺/K⁺-АТФ-азой) и нарушать образование инозитол-1,4,5-трифосфата (IР₃)·

Под влиянием Li⁺ увеличивается внутриклеточное дезаминирование норадреналина, уменьшается количество свободного норадреналина; соответственно, снижается его действие на адренорецепторы нейронов мозга.

Лития карбонат (Lithium carbonate) назначают внутрь для профилактики маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, для подавления агрессивного и аутоагрессивного поведения, при синдроме предменструального напряжения, а также при мигрени, синдроме Меньера. Так как маниакальная и депрессивная фазы маниакально-депрессивного психоза взаимосвязаны, систематическое назначение лития карбоната помимо ослабления маниакального возбуждения предупреждает развитие депрессивной фазы.

Побочные эффекты лития карбоната:

- тремор;

- атаксия;

- раздражительность;

- усталость, мышечная слабость;

- сонливость, замедленное мышление, апатия;

- полиурия (снижение действия антидиуретического гормона);

- жажда;

- аритмии;

- тошнота, диарея;

- снижение функции щитовидной железы.

Лития карбонат обладает малой терапевтической широтой и при нарушении выведения его из организма легко возникают токсические эффекты: аритмии, рвота, атаксия, судороги; возможно развитие комы. Поэтому при нарушении функции почек препарат противопоказан. Тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию Li⁺ в почечных канальцах и на 25 % снижают клиренс Li⁺. Поэтому при одновременном назначении солей лития и тиазидов дозы солей лития должны быть уменьшены.

Лития оксибат (Lithium oxybate; лития оксибутират) по сравнению с лития карбонатом менее токсичен, обладает седативными, транквилизирующими свойствами. Применяют лития оксибат внутрь для профилактики маниакальных состояний. Для купирования маниакального возбуждения препарат вводят внутримышечно или внутривенно.

Препараты лития можно использовать в качестве средств для стабилизации эмоциональной сферы при частой смене настроения (циклотимия), не связанной с маниакально-депрессивным синдромом. Поэтому соли лития определяют также термином «нормотимические средства» («нормотимики»).

Малые антиконвульсанты»

Противоэпилептические средства – карбамазепин (Carbamazepine; тегретол, финлепсин), вальпроевую кислоту (Valproic acid), ламотриджин (Lamotrigine), называемые «малыми антиконвульсантами», применяют внутрь в качестве нормотимических средств при циркулярных расстройствах аффективной (эмоциональной) сферы.

Глава 20. Анксиолитики (транквилизаторы)

Анксиолитики – лекарственные средства, которые устраняют чувство страха, тревогу, беспокойство, напряженность.

Бензодиазепины

Производные бензодиазепина – большая группа соединений, которые стимулируют бензодиазепиновые рецепторы и за счёт этого повышают чувствительность ГАМК_А-рецепторов к действию ГАМК.

Основные эффекты бензодиазепинов:

- анксиолитический – устранение тревоги, страха, напряженности (в связи с успокоением, устранением напряженности может повышаться активность, общительность);

- седативный (может проявляться в психомоторной заторможенности, сонливости, снижении концентрации внимания и скорости реакций, потенцировании действия этанола и других веществ, угнетающих ЦНС);

- снотворный;

- противосудорожный;

- центральный мышечно-расслабляющий;

- амнестический (в высоких дозах могут вызывать антероградную амнезию).

В качестве анксиолитиков используют диазепам, хлордиазепоксид, феназепам, оксазепам, алпразолам, лоразепам, медазепам. Эти препараты применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, которые сопровождаются беспокойством, страхами, тревогой.

Диазепам (Diazepam; сибазон, седуксен, апаурин, реланиум, валиум) – наиболее известный препарат этой группы. Применяется:

1) при пограничных состояниях, которые сопровождаются страхом, эмоциональным напряжением, тревогой, беспокойством;

2) для премедикации перед хирургическими операциями;

3) в качестве снотворного средства;

4) при лечении эпилепсии;

5) при спастических состояниях скелетных мышц.

Назначают диазепам внутрь, внутримышечно или внутривенно. Активный метаболит диазепама обеспечивает длительное действие.

Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide; хлозепид, элениум) применяют внутрь как анксиолитик. Активный метаболит обеспечивает длительное действие.

Феназепам (Phenazepam) превосходит другие бензодиазепины по активности (диазепам назначают в дозах 5–10 мг, феназепам – 0,5–1 мг). Препарат назначают внутрь.

Оксазепам (Oxazepam; нозепам, тазепам) назначают внутрь при неврозах, расстройствах сна, предменструальном синдроме.

Алпразолам (Alprazolam) применяют внутрь при неврозах, состояниях, сопровождающихся чувством тревоги, беспокойства, напряжения, при нарушениях сна.

Лоразепам (Lorazepam) назначают внутрь при острых тревожных состояниях, эмоциональном напряжении, беспокойстве, при предоперационной подготовке больных.

Медазепам (Medazepam; рудотель) – дневной транквилизатор. Седативные и миорелаксирующие свойства мало выражены. Применяют медазепам внутрь при неврозах с повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью.

Препараты из группы бензодиазепинов используют для ослабления посттравматических стрессовых реакций, для снижения тонуса скелетных мышц при их ригидности, при судорожных состояниях (например, диазепам – при эпилептическом статусе). Анестезиологи часто назначают бензодиазепины в порядке премедикации перед хирургическими вмешательствами. В частности, перед операциями внутривенно вводят мидазолам (Midazolam; дормикум) в сочетании с кетамином; это обеспечивает ввод в наркоз.

Бензодиазепины в целом хорошо переносятся больными, однако при их применении могут отмечаться побочные эффекты:

– слабость;

– сонливость;

– замедление двигательных реакций;

– нарушение координации (не рекомендуется вождение транспорта).

Бензодиазепины потенцируют действие этанола (умеренные дозы алкоголя могут вызвать тяжелое опьянение).

При систематическом применении бензодиазепинов к ним развивается лекарственная зависимость. Для синдрома отмены характерны усиление страхов, ночные кошмары, головокружение, тремор.

Бензодиазепины относительно малотоксичны; отравление может быть при применении больших доз препаратов. В этом случае внутривенно вводят антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил (Flumazenil). Действие флумазенила кратковременно (t _1/2 – 50–60 мин), поэтому препарат вводят повторно. Гемодиализ при отравлении бензодиазепинами неэффективен; это объясняется высокой степенью связывания бензодиазепинов с белками плазмы крови и значительным объёмом распределения – около 10 л/кг.