Глава 25. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – ослабление сокращений сердца, уменьшение фракции сердечного выброса, которое ведёт к ухудшению кровоснабжения органов и тканей и нарушению их функций.

При сердечной недостаточности сердце не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает. Это ведёт к снижению способности к физической нагрузке, застою крови в лёгких и периферических тканях, одышке, развитию отеков.

Различают четыре стадии сердечной недостаточности:

I – асимптоматическая (фракция выброса > 45 %; в норме – 70 %);

II – компенсированная (фракция выброса 35–45 %);

III – декомпенсированная (фракция выброса 25–35 %);

IV – рефрактерная (фракция выброса < 25 %).

Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность (70 %), поражения миокарда (кардиомиопатия, миокардиты), чрезмерная нагрузка на сердце (при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни).

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность – тяжелое нарушение кровообращения с возможным отеком лёгких, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Хроническая сердечная недостаточность может продолжаться годами, периодически проявляясь признаками острой недостаточности.

При сердечной недостаточности возникает ряд реакций, направленных на поддержание достаточной перфузии органов и тканей. В качестве реакции на снижение сердечного выброса:

1) повышается активность симпатической нервной системы (выброс норадреналина в сердце увеличивается в 10–12 раз) – повышаются частота сокращений сердца, тонус артериальных сосудов;

2) увеличивается секреция ренина, что ведёт к образованию ангиотензина II.

Ангиотензин II:

1) вызывает сужение артериальных сосудов (прямое действие на ангиотензиновые рецепторы сосудов);

2) стимулирует симпатическую нервную систему (в частности, действует на адренергические нервные окончания и увеличивает выделение норадреналина);

3) стимулирует продукцию альдостерона, что ведёт к задержке в организме Na⁺ и воды, увеличению объёма плазмы крови; альдостерон увеличивает выведение K⁺ и Mg²⁺; в связи с этим может способствовать возникновению желудочковых аритмий; при чрезмерном действии альдостерон стимулирует развитие фибробластов в миокарде и способствует развитию интерстициального фиброза миокарда (ремоделирование миокарда).

При сердечной недостаточности повышается продукция антидиуретического гормона, что дополнительно способствует задержке жидкости и увеличению объёма плазмы крови.

При сердечной недостаточности повышается выработка эндотелина-1, который вызывает сужение почечных сосудов, снижение фильтрации в почечных клубочках и увеличение продукции ренина.

В начале заболевания указанные реакции поддерживают нормальное артериальное давление и достаточное кровоснабжение мозга, сердца, периферических органов и тканей. Однако эти же реакции увеличивают нагрузку на недостаточное сердце.

Повышение внутрижелудочкового давления, повышение тонуса артерий и вен вызывают функциональные и структурные изменения миокарда и кровеносных сосудов, обозначаемые термином «ремоделирование». Развивается гипертрофия миокарда, увеличивается объём камер сердца, гипертрофируется мышечный слой артериальных сосудов. Структурные изменения миокарда ведут к ускорению апоптоза кардиомиоцитов. Ремоделированию способствует и непосредственное чрезмерное действие норадреналина и ангиотензина II на миокард.

Для уменьшения сердечной недостаточности следует:

1) снижать чрезмерную активность симпатической нервной системы и системы ренинангиотензин II–альдостерон;

2) повышать сократимость миокарда;

3) препятствовать ремоделированию и патологическому апоптозу кардиомиоцитов.

При сердечной недостаточности применяют:

1) средства, уменьшающие чрезмерную нагрузку на сердце, – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых ΑΤ₁-рецепторов, миотропные сосудорасширяющие вещества, диуретики, препараты натрийуретических пептидов, β-адреноблокаторы;

2) средства, увеличивающие сократительную активность миокарда (кардиотонические средства), – сердечные гликозиды, средства, стимулирующие β-адренорецепторы, средства, повышающие чувствительность тропонина С к ионам Са²⁺;

3) средства, замедляющие процессы ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности, – β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

Средства, уменьшающие нагрузку на сердце

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Для систематического лечения хронической сердечной недостаточности в первую очередь применяют ингибиторы АПФ – каптоприл (Captopril), эналаприл (Enalapril), лизиноприл (Lisinopril) и др. Эти препараты блокируют образование ангиотензина II и в связи с этим расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона.

При снижении продукции альдостерона уменьшается задержка Na⁺ и воды, уменьшается объём плазмы крови, и таким образом также снижается нагрузка на сердце. При длительном применении ингибиторов АПФ происходит ускользание альдостерона – активируются другие пути его образования. Поэтому ингибиторы АПФ рекомендуют комбинировать с блокаторами альдостероновых рецепторов, в частности с эплереноном.

Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению явлений сердечной недостаточности. При применении ингибиторов АПФ замедляются процессы ремоделирования сердца и кровеносных сосудов.

Ингибиторы АПФ повышают уровень брадикинина, в связи с чем могут вызывать сухой кашель, крапивницу, ангионевротический отёк.

Блокаторы ангиотензиновых АТ₁-рецепторов

В случае невозможности применять ингибиторы АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью назначают блокаторы ангиотензиновых АТ₁-рецепторов – кандесартан (Candesartan), лозартан (Losartan), валсартан (Valsartan). Эти препараты менее эффективны при сердечной недостаточности, но в отличие от ингибиторов АПФ практически не вызывают сухой кашель; при их применении реже бывает ангионевротический отек.

Миотропные сосудорасширяющие вещества

Миотропные сосудорасширяющие вещества, расширяя кровеносные сосуды, снижают давление крови; таким образом уменьшают нагрузку на сердце. При этом снижается объём камер сердца, замедляется ремоделирование миокарда, сократимость миокарда повышается, увеличивается сердечный выброс.

При острой сердечной недостаточности внутривенно (капельно) вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства – нитропруссид натрия (Sodium nitroprusside), нитроглицерин (Nitroglycerine).

Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление. Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды (уменьшает в большей степени преднагрузку на сердце).

При хронической сердечной недостаточности применяют изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate; нередко в сочетании с гидралазином), изосорбида мононитрат (Isosorbide mononitrate), сходные по действию с нитроглицерином.

Диуретики

Диуретики, применяемые при сердечной недостаточности, – гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide), хлорталидон (Chlortalidone), фуросемид (Furosemide) и др. – увеличивают выведение из организма Na⁺ и воды, вследствие чего:

уменьшается объём внеклеточной жидкости (уменьшаются отеки);

уменьшается объём плазмы крови (снижается нагрузка на сердце).

К недостаткам диуретиков относится активация системы ренин-ангиотензин, изменения электролитного баланса.

Спиронолактон (Spironolactone; – слабый диуретик, но по механизму действия является антагонистом альдостерона; в связи с этим эффективен при хронической сердечной недостаточности. Однако помимо альдостероновых рецепторов спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов и может вызывать импотенцию, гинекомастию.

Эплеренон (Eplerenone) – более избирательный блокатор альдостероновых рецепторов; практически не влияет на рецепторы андрогенов. Эплеренон замедляет ремоделирование сердца и кровеносных сосудов (снижает патологическое образование коллагена в миокарде и кровеносных сосудах).