Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание бронхов, которое приводит к разрушению эпителия нижних дыхательных путей и гиперчувствительности бронхов.

При бронхиальной астме в секрете бронхиальных желез накапливаются эозинофилы, которые выделяют вещества, разрушающие эпителий (главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильный нейротоксин, цистеиниловые лейкотриены, протеазы, вызывающие повреждение и десквамацию эпителия). При повреждении эпителия обнажаются окончания афферентных чувствительных С-волокон, повышается чувствительность бронхов.

Кроме того, усиливается секреция слизи, развивается гипертрофия гладких мышц бронхов, увеличивается отложение коллагена в субэпителиальном слое.

Характерными проявлениями бронхиальной астмы являются кашель, свистящее дыхание, укорочение дыхания, периодические приступы удушья (экспираторная одышка), вызываемые спазмом бронхов. Спазм бронхов вызывают лейкотриены С₄, D₄, Е₄ (цистеиниловые лейкотриены), фактор активации тромбоцитов (ФАТ).

В развитии бронхиальной астмы могут существенную роль играть аутоиммунные и аллергические процессы. Повышается экспрессия Т-хелперов-2 (Th2), которые продуцируют интерлейкин-4 (IL-4), стимулирующий дифференциацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, пролиферацию тучных клеток, экспрессию эндотелиальными клетками молекул адгезии для эозинофилов. Увеличивается экспрессия IL-5, который стимулирует хемотаксис и активность эозинофилов.

Плазматические клетки (плазмоциты) выделяют иммуноглобулины Е (IgE), которые при взаимодействии с антигеном на поверхности тучных клеток способствуют выделению из тучных клеток гистамина, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов С₄, D₄, Е₄.

Лейкотриены С₄, D₄, Е₄ вызывают бронхоспазм, повышают проницаемость сосудов, увеличивают секрецию бронхиальной слизи, повышают чувствительность нервных окончаний бронхов (рефлекторное возбуждение бронхоконстрикторного влияния вагуса), увеличивают депонирование коллагена в субэпителии.

Для купирования приступов бронхиальной астмы применяют:

1) средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы;

2) М-холиноблокаторы;

3) препараты теофиллина.

Средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы

Из препаратов, стимулирующих β₂-адренорецепторы, применяют β₂-адреномиметики, адреналин (эпинефрин), а также эфедрин, который относится к симпатомиметикам.

Для купирования приступов бронхиальной астмы ингаляционно применяют β₂-адреномиметики короткого действия – сальбутамол, фенотерол, гексопреналин. Действие этих препаратов после ингаляции наступает через 3–5 мин, максимальный эффект через – 30–60 мин, длительность действия – 4–6 ч.

Сальбутамол (Salbutamol; вентолин) при бронхиальной астме применяют ингаляционно для купирования приступов.

Сальбутамол:

1) устраняет бронхоспазм (максимальный эффект через 30 мин);

2) снижает выделение медиаторов воспаления (лейкотриены, гистамин и др.) из тучных клеток.

Однако при этом гиперреактивность дыхательных путей не уменьшается.

С профилактической целью в течение непродолжительного времени сальбутамол применяют ингаляционно 3–4 раза в день. Длительное систематическое применение сальбутамола ухудшает состояние больных бронхиальной астмой.

Сальбутамол можно назначать внутрь 3–4 раза в день, под кожу, внутримышечно или внутривенно.

В акушерской практике сальбутамол применяют в качестве токолитика (для предупреждения преждевременных родов).

Побочные эффекты сальбутамола связаны со стимуляцией β₂-адренорецепторов (и отчасти β₁-адренорецепторов) центральной нервной системы, сердца, кровеносных сосудов, скелетных мышц. При применении сальбутамола возможны:

- повышенная возбудимость, беспокойство, напряженность, бессонница, головная боль;

- тахикардия;

- снижение диастолического давления и повышение систолического давления;

- тремор, связанный с возбуждением (^-адренорецепторов скелетных мышц (наиболее выражен тремор кистей рук);

- сухость во рту.

Сходны с сальбутамолом по свойствам и применению фенотерол (Fenoterol; беротек) и гексопреналин (Hexoprenaline). Сальбутамол, фенотерол можно назначать внутрь, однако в этом случае бронхорасширяющее действие препаратов слабее, а системные побочные эффекты выражены в большей степени.

При остром приступе бронхиальной астмы иногда применяют адреналин или эфедрин.

Адреналин (Adrenaline; эпинефрин, Epinephrine) – α-, β-адреномиметик. Для купирования приступов бронхиальной астмы адреналин вводят под кожу (при подкожном введении адреналин действует 1–2 ч, мало влияя на артериальное давление).

Эфедрин (Ephedrine) – симпатомиметик. Для купирования приступов бронхиальной астмы эфедрин вводят под кожу.

Кроме того, эфедрин применяют при артериальной гипотензии, поллинозе, аллергическом рините, крапивнице, сывороточной болезни, нарколепсии (патологическая сонливость), энурезе.

Побочные эффекты эфедрина:

- тахикардия, аритмии;

- тревожность, беспокойство, возбуждение;

- сухость во рту;

- задержка мочеиспускания.

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы оказывают бронхорасширяющее действие в связи с блокадой стимулирующего влияния блуждающих нервов на гладкие мышцы бронхов. В качестве бронхорасширяющих веществ ингаляционно применяют М-холиноблокаторы, которые плохо всасываются через слизистую оболочку бронхов и не оказывают существенного системного действия – ипратропия бромид, тиотропия бромид.

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide; атровент) – неизбирательный блокатор М-холинорецепторов; четвертичное аммониевое соединение (в отличие от третичного амина атропина мало всасывается через слизистую оболочку бронхов и не оказывает существенного системного действия). Бронхорасширяющее действие ипратропия выражено в меньшей степени, чем действие сальбутамола. Поэтому при бронхиальной астме ипратропий используют при невозможности использовать β₂-адреномиметики. Чаще ипратропий применяют при ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Применяют ипратропий ингаляционно в виде раствора через небулайзер или в виде дозированного аэрозоля. Действие развивается через 10–15 мин; максимальный эффект достигается через 30 мин; длительность действия – 4–6 ч (для профилактики приступов применяют 3–4 раза в день).

Побочные эффекты ипратропия:

– сухость во рту;

– повышение вязкости мокроты.

Ингаляционно в виде аэрозоля применяют комбинированный препарат фенотерола и ипратропия – беродуал Н.

Тиотропия бромид (Tiotropium bromide; спирива) преимущественно блокирует М₃-холинорецепторы. По сравнению с ипратропием тиотропия бромид более эффективен, действует около 24 ч, применяется ингаляционно в виде порошка с помощью ингалятора «Хандихалер» 1 раз в сутки.

Побочные эффекты тиотропия:

– сухость во рту; – кашель;

– тахикардия; – задержка мочеиспускания.

Препараты теофиллина

Теофиллин (Theophylline) относится к диметилксантинам. Сходен по свойствам с кофеином (триметилксантин), оказывает более выраженное спазмолитическое действие.

Теофиллин:

1) расслабляет гладкие мышцы бронхов, кровеносных сосудов мозга, сердца, лёгких и других органов, гладкие мышцы кишечника, желчевыводящих путей;

2) стимулирует сокращения сердца (увеличивает силу и частоту сокращений);

3) оказывает диуретическое действие (расширяет сосуды почечных клубочков и увеличивает фильтрацию, нарушает реабсорбцию фильтрата в почечных канальцах);

4) стимулирует центральную нервную систему; активирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислоте;

5) повышает сократимость скелетных мышц;

6) снижает сократимость миометрия;

7) уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Механизм бронхорасширяющего действия теофиллина:

1) ингибирование фосфодиэстераз I–III в гладких мышцах бронхов (увеличение уровня цАМФ и цГМФ, активация протеинкиназы, фосфорилирование и снижение активности киназы лёгких цепей миозина, фосфорилирование и снижение активности фосфоламбана, уменьшение ингибирующего влияния фосфоламбана на Са²⁺-АТФазу саркоплазматического ретикулума, активация Са²⁺-АТФазы и снижение уровня цитоплазматического Са²⁺);

2) блок аденозиновых Α₁-рецепторов в гладких мышцах бронхов (при стимуляции этих рецепторов ингибируется аденилатциклаза; снижается уровень цАМФ; при блокаде A₁-рецепторов уровень цАМФ повышается);

3) ингибирование фосфодиэстеразы в тучных клетках; при повышении уровня цАМФ снижается секреция гистамина и лейкотриенов из тучных клеток.

Теофиллин плохо растворим в воде. Препарат назначают внутрь в таблетках 2 раза в день. Побочные эффекты теофиллина:

– тахикардия, аритмии;

– головная боль;

– беспокойство, бессонница, возбуждение;

– тремор;

– увеличение диуреза;

– снижение артериального давления.

В, больших дозах теофиллин может вызывать судороги.

При добавлении к теофиллину этилендиамина растворимость комбинированного препарата в воде превышает растворимость теофиллина в 20 раз.

Аминофиллин (Aminophylline; эуфиллин) – смесь 80 % теофиллина и 20 % этилендиамина. Назначают внутрь или ректально 3–4 раза в день, а для купирования тяжёлых приступов бронхиальной астмы вводят внутривенно медленно или капельно (внутримышечно аминофиллин не применяют из-за выраженного раздражающего действия). Аминофиллин применяют также при нарушениях мозгового кровообращения.

Побочные эффекты аминофиллина:

– возбуждение; – нарушения сна;

– сердцебиение; – аритмии.

При внутривенном введении возможны боли в области сердца, снижение артериального давления.

Доксофиллин (Doxofylline; ансимар) сходен по свойствам и применению с теофиллином. Назначают внутрь или внутривенно при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы назначают:

– β₂-адреномиметики длительного действия;

– стабилизаторы мембран тучных клеток;

– блокаторы рецепторов цистеиниловых лейкотриенов;

– глюкокортикоиды;

– препараты теофиллина;

– М-холиноблокаторы.

β₂-Адреномиметики длительного действия

β₂-Адреномиметики длительного действия – кленбутерол (Clenbuterol), салметерол (Salmeterol; cepeвент), формотерол (Formoterol; форадил). При ингаляционном их применении действие наступает через 15–20 мин (не пригодны для купирования приступов) и продолжается около 12 ч. Применяют ингаляционно 2 раза в сутки для профилактики приступов бронхиальной астмы.