Профилактика и лечение сосудистых осложнений

Профилактика и лечение сосудистых осложнений включают следующие мероприятия.

• Следует избегать длительного воздействия холода, а также курения, избыточного приёма кофеина и некоторых препаратов, провоцирующих спазм сосудов (например, β-адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенным повышением температуры.

• В случаях частых и продолжительных эпизодов вазоспазма при первичном феномене Рейно и у больных вторичным феномене Рейно необходимо назначение лекарственной терапии. С этой целью применяют сосудорасширяющие препараты и антиагреганты.

Сосудорасширяющие. Наиболее эффективными сосудорасширяющими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, относящиеся к производным дигидропиридина.

Нифедипин - препарат выбора, в дозе 30-60 мг/сут (в 3 или 4 приёма) значительно уменьшает частоту, интенсивность, а в некоторых случаях и продолжительность эпизодов вазоспазма, ускоряет заживление дигитальных язв. Нифедипин при приёме в небольших дозах (5-20 мг) сублингвально за 15-30 мин до воздействия холода предупреждает вазоспазм и повышает кожный кровоток в пальцах. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отёки голеней, связанные с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. Применение нифедипина пролонгированного действия уменьшает частоту побочных эффектов при сохранении высокой клинической эффективности.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина.

- Амлодипин - препарат длительного действия, достоверно снижает частоту и выраженность вазоспастических атак при однократном приёме 5-20 мг препарата. Наиболее частым побочным эффектом амлодипина является отёк лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных.

- Исрадипин снижает частоту и выраженность вазоспазма в суточной дозе 5 мг в 2 приёма. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг.

- Фелодипин в дозе 5-10 мг/сут уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с нифедипином степени.

При наличии противопоказаний или непереносимости дигидропиридиновых производных применяют сосудорасширяющие препараты других групп.

-Дилтиазем - блокатор кальциевых каналов (производное бензотиазепина) в дозе 90-240 мг/сут способствует уменьшению частоты и выраженности вазоспазма, но указанный эффект отмечается не у всех больных.

-Флуоксетин - блокатор обратного захвата серотонина в дозе 20 мг/день уменьшает частоту и выраженность атак феномена Рейно.

Симпатолитик празозин достоверно уменьшает выраженность и частоту вазоспазма у больных с первичным феноменом Рейно.

При выраженной ишемии, множественных и рецидивирующих пальцевых (или иной локализации) язвах показана инфузионная терапия.

-Алпростадил (простагландин Е₁) - ежедневное в/в введение 20-60 мкг препарата в 100-200 мл физиологического раствора в течение 15-20 дней способствует как уменьшению частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма, так и заживлению пальцевых язв вследствие повышения кожного и пальцевого кровотока. Алпростадил также стимулирует репарацию трофических язв конечностей. Терапевтический эффект сохраняется в течение 4-9 мес.

-Илопрост (синтетический простациклин) - сильный вазодилататор, подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает деформируемость эритроцитов; при системной склеродермии уменьшает число и выраженность атак феномена Рейно, ускоряет заживление пальцевых язв. Эффективность илопроста сопоставима с алпростадилом, но при его применении наблюдается больше побочных эффектов и повышается стоимость лечения. В настоящее время разработана и исследуется эффективность пероральной и ингаляционной форм илопроста.

Антиагреганты. Одновременно с вазодилататорами применяют препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов.

Пентоксифиллин - назначают внутрь в дозе 600-1200 мг/сут; для лечения язвенных поражений применяют в/в 100-300 мг в изотоническом растворе хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы.

Низкомолекулярные декстраны (например, реополиглюкин) применяют в комплексе с антиагрегантами в виде ежедневных в/в инфузий 200-600 мл.

Хирургическое лечение применяют при выраженном феномене Рейно и неэффективности консервативной терапии. С этой целью проводят симпатэктомию пальцев, которая приводит к избавлению от боли, заживлению язв и часто к уменьшению интенсивности атак феномена Рейно.

ПОДАВЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ФИБРОЗА

Для подавления развития фиброза применяют пеницилламин. Пеницилламин следует принимать по 150-250 мг/сут внутрь до еды; при неэффективности дозу постепенно (по 125-250 мг каждые 2-3 мес) увеличивают до 300-600 мг/сут и выше. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции др.) препарат отменяют.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ГК (не более 15-20 мг/сут в пересчёте на дозу преднизолона) показаны при клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный к терапии НПВП артрит, тендосиновит) на ранней (отёчной) стадии. Применение их не влияет на прогрессирование фиброза. Назначение больших доз ГК увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Существуют сведения об эффективности метотрексата (в дозе около 15 мг/нед) и циклоспорина (2-3 мг/кг/сут) в отношении кожных проявлений системной склеродермии и лабораторных признаков активности болезни. Лечение циклоспорином необходимо проводить с особой осторожностью из-за опасности развития или обострения вазоспастических реакций.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Поражения ЖКТ

• При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание с исключение приёма пищи позднее 18 часов. Полезно приподнимать головной конец кровати. С целью лечения дисфагии назначают прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3-4 раза в сут). При рефлюкс-эзофагите назначают антисекреторные препараты [ранитидин по 150 мг 2 раза в сут, омепразол по 20 мг/сут (последний назначают на срок не более 7 дней)]. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

• При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В раннюю стадию поражения назначают прокинетики (метоклопрамид).

Поражения лёгких

При интерстициальном фиброзе назначают пеницилламин (дозы см. выше), низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза лёгких, но и положительно влияет на проявления лёгочной гипертензии.

Поражения сердца

При сердечной недостаточности проводят соответствующее лечение (см. главу 11 "Сердечная недостаточность"). Следует избегать чрезмерной стимуляции диуреза, ведущей к уменьшению эффективного объёма плазмы и провокации почечного криза. Лечение аритмий проводят по общепринятым схемам (см. главу 13 "Аритмии и блокады сердца").

Поражение почек

При склеродермическом почечном кризе показано раннее (желательно в течение первых 3 дней) назначение ингибиторов АПФ: каптоприла в дозе 32,5-50 мг/сут, эналаприла по 10-40 мг/сут длительно. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что плазмаферез, ГК и цитотоксические препараты противопоказаны, так как они могут способствовать обострению процесса.

Кальцификация

При образовании кальцификатов рекомендуется приём дилтиазема, а для купирования признаков воспаления - колхицин.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от характера течения заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятный при диффузной форме. 5-летняя выживаемость больных составляет 30-70%. В последние годы выживаемость больных системной склеродермией улучшилась, что в первую очередь связано с разработкой методов ведения больных с почечным кризом.