Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология. Патогенез кровоточивости. Клиническая картина. Диагноз. Симптоматические тромбоцитопении. Лечение.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×10⁹/л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге. Наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез. При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.

Клиника. Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает сомнение в правильности диагноза.

· Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.

o Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).

o Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).

o Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением гемоглобина через промежуточные стадии распада в билирубин.

o Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.

o Безболезненность.

· Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.

· Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.

· Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-гематологическая ремиссия.

· Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.

· Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

· Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Симптоматические тромбоцитопении. Эти состояния встречаются наряду с тромбоцитопенической пурпурой, от которой их отличает известный причинный фактор. Чаще всего это пищевая аллергия, вызванная молоком, консервами, яйцами, цитрусовыми, земляникой, различные инфекции (малярия, туберкулез, подострый септический эндокардит, брюшной тиф); хронические интоксикации (бензол, толуол); тиреотоксикоз, агрессивный гепатит, лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бруфен, курантил, фуросемид, пенициллин). Образование антитромбоцитарных антител может наблюдаться при коллагенозах, чаще всего при системной красной волчанке, которая нередко дебютирует тромбоцитопенией. Симптоматическая тромбоцитопения наблюдается также при аплазии кроветворения, гемобластозах, спленомегалии, болезни Маркиафавы (Микели, В12-дефицитной анемии, метастазах рака. В большинстве случаев анамнез, исследования стернального пунктата, гемосидерина мочи и динамические наблюдения за больным позволяют исключить симптоматический характер тромбоцитопении.

Иммунная тромбоцитопения часто сочетается с приобретенной гемолитической анемией - синдром Фишера - Эванса, а также является неотъемлемым признаком синдрома Вискотта - Олдрича - иммунодефицитного заболевания. Генетически обусловленное заболевание проявляется гнойным отитом, экзематозными высыпаниями на коже и тромбоцитопенией, которая связана с нарушением агрегации пластинок. Болеют только мальчики, наследуется по рецессивному типу.

Тромбоцитопения, связанная с проникновением материнских аутоантител через плаценту, наблюдается у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными формами тромбоцитопении. Степень снижения тромбоцитов у детей бывает разнjq и находится в прямой зависимости от тяжести тромбоцитопении у матери. Начинается заболевание через 2-3 дня после рождения и протекает с выраженным геморрагическим синдромом, который постепенно исчезает. У новорожденных может наблюдаться также изоиммунyая антигеноконфликтная тромбоцитопения в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, частота - 1 случай на 5000 родов.

Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) характеризуется высокой температурой, желтухой, резкой головной болью, резкой общей слабостью, кожными кровоизлияниями, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями, нервно-психическими расстройствами (возникают общее беспокойство, парезы, атрезия, кома). Изменения крови проявляются гемолитической анемией (с ретикулоцитозом, полихроматофилией, непрямой билирубинемией, эритронормобластической реакцией костного мозга) и тромбоцитопенией (с геморрагиями, спонтанными кровотечениями, нарушением ретракции сгустка). Печень и селезенка незначительно увеличены. Основой заболевания является аутоагрессивный конфликт (проба Кумбса положительна) с массивными разрушениями эритроцитов, тромбоцитов и универсальное тромбирование капилляров. При закупорке канальцев кровяным детритом развивается острая "гемолитическая почка" и уремия.

Лечение. Патогенетическое лечение острой тромбоцитопенической пурпуры начинают с назначения преднизолона, который подавляет разрушение тромбоцитов в селезенке, а также является иммуносупрессантом. Кроме того, стероиды уменьшают кровотечение, уплотняя сосудистую стенку, увеличивая число тромбоцитов, а также повышая их адгезивно-агрегационные свойства.

Преднизолон назначают в суточной дозе 1—2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Лечение в случае его эффективности продолжают в максимальной дозе до достижения полного клинико-гематологического эффекта в течение 3 недель. В последующем дозу преднизолона постепенно и осторожно снижают до полной его отмены под контролем уровня тромбоцитов.

В случаях неэффективности преднизолонотерапии и нарастания геморрагического синдрома, особенно при угрозе кровоизлияния в мозг, возникает необходимость спленэктомии.

При неэффективности кортикостероидной терапии, а также спленэктомии «средством отчаяния» является терапия цитостатическими иммуно-депрессантами: имураном (азотиоприном)— 2—3 мг/кг в сутки, цикло-фосфаном (циклофосфамидом) — 5 — 10 мг/кг в сутки, винкристином (онковином) — 0,05—0,07 мг/кг 1 раз в неделю. Продолжительность лечения от 1½ до 3—5 мес. Назначение цитостатиков целесообразно сочетать с умеренными (поддерживающими) дозами преднизолона (0,5 мг/кг).

Симптоматическое лечение.Во избежание дополнительной аллергизации питание больного должно соответствовать возрасту, причем необходимо исключить аллергизирующие продукты.

Назначается постельный режим.

В настоящее время из эритроцитов выделен тромбопластический фактор — эритрофосфатид, который обладает высокой тромбопластической активностью и может заменять кровяные пластинки на стадии образования активного тромбопластина. Этот препарат вводят внутримышечно или внутривенно в следующих дозах: детям до 10 лет — 75 мг, старше 10 лет — 150 мг 1 раз в 2—3 дня или ежедневно курсом до 8—10 введений.

Препаратом, повышающим адгезивн'о-агрегационные свойства тромбоцитов, уменьшающим проницаемость сосудов за счет уплотнения их эндотелиального слоя, а также усиливающим тромбоцитопоэз и тромбопластинообразование, является дицинон. При тромбоцитопенической пурпуре его применяют внутримышечно, внутривенно, а также per os в дозах от 2 до 10 мг в сутки каждые 6 ч.

Широко используют сосудоукрепляющие препараты — аскорбиновую кислоту, рутин.

С целью подавления фибринолиза, а также для повышения агрегации тромбоцитов при геморрагическом синдроме применяют эисилон-амино-капроновую кислоту (АКК)— 100— 200 мл 5% раствора внутривенно капельно 1—2 раза в сутки по столовой ложке 5—6 раз в сутки.

Местно с гемостатической целью, особенно при носовых кровотечениях, прибегают к тампонаде носа с гемостатическими препаратами — гемостатической губкой, окисленной целлюлозой, адроксоном, АКК и др. При маточных кровотечениях рекомендуются инфекундин, местранол, наблюдение гинеколога.

В случаях наличия хронических очагов инфекции, являющихся возможной причиной сенсибилизации, в острый период назначают антибиотики в адекватных дозах и консервативное лечение, а в период ремиссии проводят санацию очагов.

В зависимости от генеза заболевания используют антигистаминные препараты, способные повышать адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Гемотрансфузии, особенно тромбоцитной массы, при тромбоцитопенической пурпуре должны быть ограничены в связи с опасностью потребления тромбоцитов больного в микротромбах и снижением их агрегацион-ных свойств. Кроме того, существует возможность изосенсибилизации¹. Вопрос о целесообразности гемотрансфузий может быть решен положительно только по жизненным показателям при индивидуальном подборе доноров.

С учетом генеза тромбоцитопенической пурпуры больных освобождают от прививок.