Неотложная помощь при гипогликемической коме.

В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов - сладкий чай, варенье, сахар, конфеты - у больных сохраняется глоточный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом.

Плаквинил, новокаинамид, кардиомагнил.

Rp.: Tab. Plaquenili 0,2

D.S.: внутрь по 1 табл. х 2 раза в день
Rp.: Sol. Novocainamidi 10% - 5 ml

D.S.: в/м по 50 мг/кг каждые 6 часов при желудочковой аритмии

Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075

D.S.: внутрь по 1 табл. х 1 раз в день для профилактики повторного инфаркта миокарда

Экзаменационный билет №15.

Экстрасистолия. Клинические проявления. Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ – признаки). Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Профилактика экстрасистолии.

Экстрасистолия - это нарушение ритма сердца, которое характеризуется появлением внеочередных сокращений миокарда, как всего, так и каких-то его отдельных камер, по отношению нормального сердцебиения. Другими словами, это преждевременное или внеочередное сокращение сердечной мышцы.

Экстрасистолия возникает в следствии образования внеочередного импульса в проводящей системе миокарда вне синусового узла. Это наиболее частая форма аритмии, которая встречается у 60-70% всего населения Планеты

Экстрасистола появляется после нормального сокращения миокарда через определённый чёткий промежуток времени, который называется интервалом сцепления. Если внеочередное сокращение сердца не имеет фиксированного постоянного интервала сцепления, то такое нарушение называют парасистолией.

Классификация.

По частоте внеочередного импульса различают:
I степень - не более 30 экстрасистол в час,
II степень - более 30 экстрасистол в час,
III степень - полиморфные экстрасистолы,
IVa степень - парные экстрасистолы (бигеминия),
IVb степень - три подряд экстраситолы (тригеминия), желудочковые короткие пробежки тахикардии,
V степень - более трёх подряд экстрасистол, желудочковая тахикардия.

По источникам экстрасистол различают:
Монотопные экстрасистолы - когда один источник возбуждения импульса и стабильный интервал сцепления.
Политопные экстрасистолы - когда образуется несколько различных эктопических очагов и нестабильные интервалы сцепления.
Пароксизмальная неустойчивая экстрасистолия - когда образуется тригеминия и более частые следующие друг за другом экстрасистолы при нестабильном интервале сцепления.

По количеству одновременных экстрасистол различают:
Единичные - когда образуется только одно внеочередное сокращение за полный цикл диастолы и систолы.
Групповые - когда образуются подряд сразу несколько экстрасистол без очередного нормального сокращения сердца. Могут быть две экстрасистолы (бигеминия), три (тригеминия) и так далее.

По месту появления внеочередного сокращения сердца различают:
Желудочковую экстрасистолию, когда внеочередной импульс возникает в проводящей системе межжелудочковой перегородки или желудочков.
Предсердную или наджелудочковую экстрасистолию, когда очаг располагается в проводящей системе в предсердий.

Клиника. Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.

ЭКГ признаки. Общим признаком любой экстрасистолии является досрочное возбуждение сердца - укорочение R-R на электрокардиограмме (ЭКГ). Промежуток между синусовым и внеочередным комплексами называют предэкстрасистолическим интервалом или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза - удлинение R-R. Исключение составляют вставочные или интерполированные экстрасистолы, примерно равноудаленные от смежных синусовых активации.

При предсердных экстрасистолах комплексу QRS предшествует измененный зубец Р. Степень его деформации зависит от удаленного эктопического очага от СА-узла. При нижнепредсердных экстрасистолах, когда предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST за редким исключением не отличается от синусового, так как деполяризация желудочков осуществляется обычным путем.

При экстрасистолах из АВ-соединения зубец Р либо сливается с QRS и потому не виден, либо записывается в виде отрицательной волны на сегменте RS-Т Отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных не всегда возможно. В спорных случаях допустимо ограничиться указанием на наджелудочковый характер экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы распознаются на основании отсутствия зубца Р, резкого уширения и деформации комплекса QRS-T с дискордантностью (разнонаправленностью) максимального зубца триады QRS и его конечной части - сегмента RS-T и зубца Т.

Политопная наджелудочковая экстрасистолия характеризуется следующими чертами: зубцы Р в пределах одного отведения разнятся по форме и полярности; интервалы P-Q экстракомплексов имеют разную продолжительность, предэкстрасистолические интервалы неодинаковы.

Политопная желудочковая экстрасистолия опознается по следующим признакам: различная форма комплексов QRS-T внеочередных активации в пределах одного отведения, меняющаяся длительность интервалов сцепления даже при внешней схожести экстрасистол.

Лечение. Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение нейрогенных экстрасистол, соблюдение режима труда и отдыха, диетические рекомендации, регулярные занятия спортом, психотерапия, транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка валерианы).

Показания к лечению специфическими противоаритмическими препаратами: выраженные субъективные ощущения (перебои, чувство замирания сердца и др.), нарушения сна, экстрасистолическая аллоритмия, ранние желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец Т предыдущего сердечного цикла, частые одиночные экстрасистолы (более 5 в мин.), групповые и политопные экстрасистолы, экстрасистолы в остром периоде ИМ, а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Желудочковая экстрасистолия 1—2 градации по Лауну обычно не требует лечения. 3 градация также может быть оставлена без назначения специальных антиаритмиков при отсутствии органического поражения миокарда. 4 градация требует назначения антиаритмических препатаров 3 группы (амиодарон, соталол), 4 и 5 градации как правило требуют установки дефибриллятора-кардиовертера из-за высокого риска развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Профилактика. В широком смысле профилактика экстрасистолии предусматривает предупреждение патологических состояний и заболеваний, лежащих в основе ее развития: ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, миокардиодистрофии и др., а также предупреждение их обострений. Рекомендуется исключить медикаментозную, пищевую, химическую интоксикации, провоцирующие экстрасистолию.

Пациентам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией и без признаков кардиальной патологии, рекомендуется диета, обогащенная солями магния и калия, отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность.