B. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1) максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;

2) более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;

3) моноартикулярный характер артрита;

4) гиперемия кожи над пораженным суставом;

5) воспаление и боль, локализованые в I плюсне-фаланговом суставе;

6) асимметричное воспаление плюснефалангово­го сустава;

7) одностороннее поражение тарзальных суставов;

8) узелковые образования, подозрительные на то­фусы;

9) гиперурикемия;

10) асимметричное воспаление суставов;

11) обнаружение на рентгенограммах субкорти­кальных кист без эрозий;

12) отсутствие микроорганизмов в культуре сус­тавной жидкости.

Общий анализ крови вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Общий анализ мочи – при развитии подагрической нефропатии: протеинурия умеренная, оксалатурия, при снижении функции – уменьшение относительной плотности мочи.
Биохимический анализ крови в периоде обострения повышение содержания серо
мукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты.
Пробы Реберга и Зимницкого позволяют оценить функцию почек при наличии подагрической нефропатии и диагностировать хроническую почечную недостаточность.
Рентгенологическая картина
Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый симптом пробойника — краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но чрезвычайно редки. Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений, обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно, если они кальцифицируются (что, однако, отмечается нечасто).
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов) имеет незаменимое значение в диагностике подагры. С помощью данного метода удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, а главное, своеобразные отличительные светооптические свойства — отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов. Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97%.
Определение суточного выделения мочевой кислоты с мочойи клиренса мочевой кислоты позволяет установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный и смешанный).

Клинические рекомендации по противовоспалительному лечению острого и хронического подагрического артрита

Приступая к лечению больного подагрой, нужно представлять, что купирование острого приступа и ле­чение хронической подагры требуют разных подходов и разных по механизму действия лекарственных пре­паратов [3, 5, 9].

Общие рекомендации, которые врач дает больно­му, сводятся к детальной информации о характере клинических проявлений острого подагрического артрита, об опасности неконтролируемой гиперури­кемии и ее последствиях, о необходимости устране­ния факторов риска при первых проявлениях заболе­вания, которые чаще всего приводят к рецидивам ост­рого артрита и его хронизации. Обязательны отказ от приема алкоголя и снижение массы тела. Диета долж­на быть малокалорийная и низкоуглеводная с вклю­чением полиненасыщенных жирных кислот, что при­водит к уменьшению уровня мочевой кислоты. Боль­ного информируют о побочных явлениях лекарствен­ной терапии.

Быстрое и безопасное купирование острого подаг­рического артрита в дебюте заболевания и предупреж­дение его рецидивов — главная задача лечения. Боль­шое значение придается также предотвращению хро­низации болезни, сопровождающейся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов, и профилактике и лечению сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии [11, 12].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования острого приступа подагри­ческого артрита чаще всего используют в полной те­рапевтической дозе. Они удобны в применении, дос­таточно безопасны и эффективны, но у больных с острым подагрическим артритом действуют в среднем только через 12—24 ч. НПВП назначают в высоких до­зах, при получении эффекта через несколько суток дозу снижают, вплоть до полной отмены препарата. Можно использовать, например, индометацин: в пер­вые 2 сут по 50 мг внутрь каждые 6 ч, затем в течение 3 сут — по 50 мг каждые 8 ч, а затем еще 2—3 сут по 25 мг каждые 8 ч. Эффективны диклофенак натрия, селе­ктивные НПВП (нимесулид) в дозах 200—400 мг/сут. Препараты длительного действия не используют.

Нимесули д имеет более чем 50-летнюю историю применения. С конца прошлого века в ряде стран он занимает ведущие позиции среди всех НПВП. По химическому составу нимесулид представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонаниламид, харак­теризуется нейтральным рН. Препарат назначают в таблетированной и гранулированной форме в дозе 100—200 мг в зависимости от выраженности сустав­ного синдрома. Независимо от приема пищи он бы­стро подвергается абсорбции и на 99% связывается с альбумином. Нимесулид также производится в виде свечей. Уже через 30 мин после приема первой дозы препарата в сыворотке крови и синовиальной жид­кости достигается 25—80% его максимальной кон­центрации, что обусловливает аналгезию [13, 14]. Препарат относится к преимущественно селектив­ным ЦОГ-2, что объясняет его низкую гастроток-сичность. Выводится в неизмененном виде с мочой и калом. В связи с этим снижение клиренса креати-нина до 30—80 мл/мин не требует коррекции дозы. Следует отметить следующие два важных свойства Нимесулида: способность ингибировать ФНО-ос, синтез ИЛ-6 и урокиназы, а также воздействовать на глюкокортикоидныерецепторы. В синовиальной жидкости у больных артритом нимесулид ингибиру-ет коллагеназу, разрушающую хрящевую ткань, и тем самым защищает ее 1151.

На базе ГКБ № 7 мы изучали эффективность и безопасность нимесулида (найз), представляющего собой НПВП класса сульфонанилидов. Являясь селе­ктивным конкурентным ингибитором ЦОГ-2, препа­рат оказывает противовоспалительное, аналгезирую-щее и жаропонижающее действие. Не менее важно и то, что он обратимо ингибирует образование простаг-ландина Е> как в очаге воспаления, так и в восходя­щих путях иоцицентивпой системы, включая пути проведения болевых импульсов спинного мозга. Уменьшение концентрации иростагландина Ег ведет к снижению степени активации простаноидных рецеп­торов ЕР-типа, что выражается в усилении анальгетического и противовоспалительного эффекта. Найз ак­тивно ингибирует высвобождение ФНО-а, обуслов­ливающего каскадное образование цитокинов, в то же время он ингибирует синтез металлопротеиназ, в большей степени эластазы и коллагеназы, и тем са­мым предотвращает разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани.

Мы применяли найз по 100 мг 2 раза в день в тече­ние 14 дней у 28 больных (средний возраст — 58,2 года) с подагрой (по S.L. Wallace) и хроническим подагрическим артритом (средняя длительность за­болевания — 7,9 года) с поражением от 3 до 7 суставов. 17 больных продолжали применять аллопуринол (7 — регулярно, 10 — с перерывами). Основными по­казаниями для отбора в исследование были длитель­ный артрит нескольких суставов и неэффективность ранее проводившейся терапии НПВП. 10-дневный курс лечения найзом оказался эффективным — уже к 3-м суткам более чем у половины больных отмечали положительную динамику в отношении боли и воспа­ления. Боль в покое, оцененная по ВАШ, к 10-му дню снизилась с 6,58 до 4,2 см, тогда как боль при движе­нии — с 7,38 до 2,83 см. Наиболее значимым для оцен­ки суставного синдрома было то, что на фоне приема найза снизился суставной индекс с 5,1 до 1,2 балла. К 7-му дню терапии болевой синдром зна­чительно уменьшился более чем у 70% больных.

Колхицин лучше всего действует при раннем на­значении, т.е. в первые 12—24 ч; эффект развивается через 6—12 ч. Рекомендации по лечению колхицином сводятся к следующему:

• препарат принимают внутрь по 0,5 мг каждый час или по 1 мг каждые 2 ч до появления побочных эффе­ктов (тошнота, рвота, понос) или достижения дозы 6 мг/сут (при нарушении функции печени и почек и у пожилых максимальная суточная доза — 1,2 мг).

• при внутривенном ведении колхицин действует быстрее и дает меньше желудочно-кишечных ослож­нений, но при этом отмечается большая токсичность, в частности угнетение кроветворения. Препарат раз­водят в 10—20 мл 0,9% NaCl и вводят за 3—5 мин. Кол­хицин ни в коем случае не должен попасть под кожу: это может вызвать некроз. Начальная доза — 2 мг, при необходимости через 6 ч вводят еще 1—2 мг; макси­мальная суточная доза — 4 мг. Дозу уменьшают у боль­ных, длительно принимающих колхицин внутрь, у пожилых и при значительном нарушении функции печени и почек. В последующие 7 сут колхицин нель­зя ни вводить внутривенно, ни принимать внутрь (возможен летальный исход!) [16]. Чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебное дейст­вие, не рекомендуется назначать колхицин пациенту, которого врач видит впервые и у которого не исследо­вана функция почек (в частности, клиренс креатинина), тем более если это пожилой пациент.

Кортикостероиды применяют при противопока­заниях к колхицину и НПВП. Быстрый эффект дает внутрисуставное введение. Применяют метилпреднизолон и триамцинолон. В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) вводят 20—40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) — 10—20 мг, в мелкие сус­тавы кистей и стоп — 5—15 мг препарата. Чтобы уско­рить обезболивание, в одном шприце с кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина. Кортикостероиды внутрь (преднизолон 40—60 мг/сут) назначают до пре­кращения приступа, а затем быстро отменяют. Отно­сительная противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон 0,8 г, гидрокортизон 1 г, пред­низолон 4 мг, метилпреднизолон 5 мг, дексаметазон 25 мг. Однако следует помнить, что назначение корти-костероидов неизбежно ведет к переходу заболевания в хроническую форму, поэтому показания для их на­значения весьма относительны.

Частые (до 4 и более в год) рецидивы приступов острого подагрического артрита, хронические формы подагры и нефролитиаз с высоким уровнем мочевой кислоты — абсолютные показания к проведению тера­пии, снижающей уровень мочевой кислоты, в частно­сти к назначению ингибиторов гипоксантиноксидазы.

Гипоурикемические средства показаны при час­тых приступах артрита, поражении почек, значи­тельном повышении концентрации мочевой кисло­ты в крови и моче. За 5—7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кис­лоты приступы не возникают в течение 6—8 нед, колхицин отменяют.

Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, сни­жая выработку мочевой кислоты. Нельзя начинать терапию аллопуринолом во время острой атаки арт­рита, необходимо сначала купировать суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, что возможно в первые пол­года лечения или при неадекватном подборе дозы и сохраняющейся гиперурикемии, то отменять его не следует. Для профилактики острых приступов и тя­желых побочных реакций рекомендуется титрование дозы: начинают терапию с дозы 50 мг, далее под кон­тролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед увели­чивают дозу на 50 мгдо достижения нормоурикемии. Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии — не бо­лее 10% от исходных цифр в течение первого месяца: «чем медленнее, тем лучше». Для профилактики ост­рого приступа артрита в начале терапии аллопурино­лом возможно применение небольших доз НПВП в виде коротких курсов. Поддерживающая доза алло­пуринола может составлять не более 100 мг/сут, мак­симум 200 мг/сут. Для больных с хронической почеч­ной недостаточностью (ХПН) рекомендуется под­держивающая доза 50 мг/сут. Дозу уменьшают и при нарушении функции печени. Необходимо помнить, что при отмене аллопуринола уровень мочевой кис­лоты нарастает в течение 3-4 дней.

Побочное действие чаще всего (до 5% случаев) ха­рактеризовалось аллергическими реакциями — от лег­кой сыпи до синдрома Стивенса—Джонсона с лихо­радкой, эозинофилией, поражением печени и почек. Риск развития побочных эффектов выше при ХПН и приеме диуретиков. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды. Аллопуринол усиливает действие непрямых антикоагулянтов, меркаптопурина и азатиоприна, при одновременном применении их дозы снижают на 60—75%.

Урикозурические средства усиливают выведе­ние мочевой кислоты почками. Перед началом ле­чения определяют СКФ и экскрецию мочевой кис­лоты. При СКФ <50 мл/мин урикозурические сред­ства неэффективны. При экскреции мочевой кис­лоты свыше 800 мг/сут они противопоказаны из-за риска образования камней. Для профилактики камнеобразования рекомендуют обильное питье и ощелачивание мочи. При обострении артрита дозу не меняют.

Пробенецид. Начальная доза — 250 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу повышают на 500 мг/сут каждую

неделю, пока не нормализуется уровень мочевой кис­лоты в крови или пока ее суточная экскреция не пре­высит 800 мг/сут. Максимальная доза — 3000 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 1000— 1500 мг/сут в 2—3 приема. Салицилаты и пробенецид ослабляют действие друг друга, поэтому одновременно их не на­значают. Пробенецид уменьшает выведение пеницил­лина, индометацина и производных сульфонилмочевины. Побочное действие минимально.

Сульфинпиразон. Действует аналогично пробенециду, кроме того, он обладает антиагрегантными свойствами. Начальная доза — 50 мг внутрь 2—3 раза в сутки, в дальнейшем ее повышают на 100 мг/сут еже­недельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза — 800 мг/сут. В большин­стве случаев достаточно 300—400 мг/сут в 3—4 приема. Пробенецид и сульфинпиразон противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении.

В случаях непереносимости антиподагрических препаратов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообен, гемосорбцию.

Дополнительный прием жидкости (не менее 2—2,5 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к камнеобразованию в почках. Для умень­шения камнеобразования показаны диакарб по 250 мг/сут, который увеличивает рН мочи, и особенно цитрат натрия по 6-8 мг/сут дробно, ощелачивающий мочу и способствующий растворению уратных и оксалатных камней. При подагре необходимо дополни­тельное введение витаминов группы С и В [17].

В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Санаторнокурортное лечение можно проводить на курортах с серо­водородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи — Мацеста, Хоста), с радо­новыми источниками (Пятигорск, Хмельник). Грязе­вые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Це­лесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчи­ке, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяже­нии 3—7 лет.

Прогноз при подагре в большинстве случаев бла­гоприятен, особенно при своевременном распознава­нии и рациональной терапии. Наиболее прогностиче­ски неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперури­кемия, превышающая 0,6 ммоль/л, стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочека­менной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особен­но в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Таким образом, подагра характеризуется непро­стыми этиопатогенетическими механизмами раз­вития и течения. Заболевание возникает при отло­жении кристаллов моноурата натрия на фоне гипе­рурикемии, в последующем развивается острый су­ставной синдром по типу рецидивирующего с пере­ходом в большинстве случаев в хронический. НПВП в лечении как острого, так и хронического подагрического артрита являются препаратами первой линии. Наши исследования показали, что найз является эффективным и безопасным препа­ратом влечении суставного синдрома при хрониче­ском подагрическом артрите.

3. Анафилактический шок. Степени тяжести. Диагностика. Неотложная помощь.

Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах [13]. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом; затем аналогичные реакции были обнаружены у людей, их стали обозначать как анафилактический шок

Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на картину и тяжесть течения анафилактического шока. Симптомы анафилактического шока могут возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение артериального давления с развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса вследствие расширения периферических сосудов, спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи), нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом и возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких и мозга [2, 4, 5, 6].

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легком течении анафилактического шока нередко наблюдается короткий (в течение 5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные при легком течении анафилактического шока успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм. рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 уд/мин, нередко экстрасистолия.

При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях — маточное, носовое, желудочно-кишечное кровотечения.

Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.

При выходе из анафилактического шока у больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.

Нередко после анафилактического шока развиваются поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1-2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит).

Диагноз

Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:

1. Сбор аллергологического анамнеза

2. Постановка кожных аллергических проб

3. Проведение провокационных аллергических тестов

4. Лабораторные методы

Первая доврачебная помощь при анафилактическом шоке.

1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.

2. Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).

3. Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены) или внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01% раствора).

4. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.

5. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.

6. Срочно вызвать врача по телефону, одновременно вызывается реанимационная бригада.