Для интересующихся подробным лечением амилоидоза.

Лечение первичного, вторичного и наследственного амилоидоза становится

необходимым прежде всего в тех случаях, когда отложения амилоида носят

генерализованный характер и прогрессирование заболевания приводит к тяжелым

нарушениям функций почек, сердца, желудочно-кишечного тракта,

периферической нервной системы. Если отложения амилоида не являются

распространенными, не представляют угрозу для жизни и обусловливают

маловыраженные клинические проявления (старческий амилоидоз, кожная и

некоторые виды локализованной опухолевой формы), терапевтические

вмешательства менее необходимы.

В подавляющем большинстве случаев терапия амилоидоза лечение возникающей

при нем нефропатии, выявляемой обычно в стадии НС. Но если диагноз

амилоидоза во многих случаях можно теперь ставить с большей достоверностью

благодаря использованию пункционной биопсии органов и других методов

исследования, основанных на успехах морфологов и биохимиков, лечение его

все еще представляет трудную задачу и часто остается весьма ограниченным.

Соблюдение в период достаточной азотовыделительной функции почек

полноценного пищевого режима с ограничением хлорида натрия (поваренная

соль) при наличии отеков, парентеральное введение цельной крови или, лучше,

эритроцитной массы при анемии, регулирование нарушенного баланса

электролитов, осторожное назначение мочегонных и гипотензивных препаратов,

а в период почечной недостаточности использование средств, применяемых

при уремии, —таковы методы преимущественно симптоматического лечения

больных амилоидозом, мало чем отличающиеся от терапии других нефропатий.

Однако ни рациональная диета, ни применение современных активных мочегонных

и гипотензивных препаратов различного механизма действия не могут сколько-

нибудь существенно приостановить прогрессирование амилоидоза с развитием

почечной недостаточности. Все это заставляет искать новые средства

воздействия на развивающийся амилоидоз, в связи с чем представляет интерес

успешное использование в ряде случаев «печеночной» терапии, которую с

известной условностью можно назвать патогенетической. Особенно это

относится к лечению сырой печенью, длительное применение которой приводит в

ряде случаев к определенному улучшению состояния. Некоторые авторы

наблюдали значительное улучшение (уменьшение протеинурии, размеров печени и

селезенки, тенденция к нормализации показателей пробы с конго красным)

более чем у половины детей, в течение 2-5 лет получавших внутрь высушенный

препарат печени. На необходимость длительной «печеночной» терапии при

амилоидозе указывает Е. M. Тареев (1958). Оптимальным следует считать

ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 мес., учитывая

возможность эозинофилии крови.

Имеющиеся в настоящее время данные о патогенезе амилоидоза позволяют

говорить о некоторых других активных терапевтических методах и наметить

следующие основные пути патогенетического лечения: 1) устранение факторов,

способствующих образованию амилоида; 2) торможение его продукции;

3) воздействие на уже выпавший амилоид, приводящие к его резорбции. В этой

связи, помимо удаления очага хронической антигенной стимуляции, могут

обсуждаться применение средств, препятствующих образованию предшественника

амилоида (например, торможение образования легких цепей), удаление

образующихся предшественников амилоида плазмаферезом, стимуляция фагоцитоза

антисывороткой к амилоиду или его составным частям и т. п.

Следует указать на важное значение активного лечения основного

заболевания, при котором развивается амилоидоз. Это относится в основном к

вторичному амилоидозу при хронических инфекциях и нагноительных процессах.

Так, описаны случаи исчезновения признаков амилоидного нефроза в результате

активного лечения висцерального сифилиса. Т. Addis (1948) отмечал

значительное уменьшение признаков почечного поражения под влиянием лечения

висмутом и йодом по поводу массивного гуммозного процесса в печени. Е. M.

Тареев (1958) сообщает о наблюдении, в котором настойчивая

противосифилитическая терапия (бийохинол, новарсенол) в течение 3 лет

привела к полному исчезновению выраженного НС (исчезли отеки, достигавшие

степени анасарки, общий белок сыворотки возрос с 4,8 до 7,3%,

нормализовался холестерин крови, полностью исчезла протеинурия, доходившая

до 33%). Этого можно достигнуть и при туберкулезе в результате длительного

применения туберкулостатических средств. Большую ценность представляет

ставшая классической работа А. И. Абрикосова (1935), который наблюдал в

«саговой» селезенке мужчины, умершего от пневмонии, осложнившейся

бронхоэктазами и абсцессом легкого, большое количество «гигантских» клеток.

Эти многоядерные клетки располагались рядом с амилоидными массами, которые

казались «разъединенными».Одновременно обнаружена неодинаковая

интенсивность окрашивания амилоидных масс в различных частях органа. А. И.

Абрикосов делает вывод, что в данном случае можно думать о рассасывании

амилоида. Позже подобные наблюдения были опубликованы Б. И. Логуновым

(1936), В. А. Добрыниной (1959), В. В. Серовым и соавт. (1974), В. В. Сурой

и соавт. (1974), которые во всех деталях подтвердили мнение А. И.

Абрикосова.

Значение антибиотиков, химиопрепаратов и хирургических вмешательств как

способов влияния на очаги, вызывающие и поддерживающие амилоидоз, не

уменьшается и в случаях развития обусловленной им почечной недостаточности.

Но не всегда, к сожалению, ликвидация или достижение стойкой ремиссии

основного заболевания могут задержать прогрессирование амилоидоза.

До настоящего времени еще нельзя считать ясным вопрос о действии КС на

течение амилоидоза. Экспериментальные и клинические данные в этом отношении

противоречивы. Указания ряда авторов свидетельствуют об ускорении развития

амилоидоза, под действием обычно применяемых доз АКТГ, кортизона и

преднизолона. Это позволяет считать амилоидоз и обусловленный им НС скорее

противопоказаниями к стероидной терапии.

Вопрос о влиянии на течение амилоидоза цитостатических средств и

антилимфоцитарной сыворотки еще менее ясен. Имеющиеся данные о заметном

изменении при амилоидозе иммунных реакций, особенно клеточного иммунитета,

заставляют с большой осторожностью относиться к применению иммуноактивных

средств. Значительное ускорение экспериментального амилоидоза под влиянием

имурана (азатиоприн) и особенно антилимфоцитарного глобулина подтверждают

это. Правда, особо следует остановиться на возможности использования

препаратов, угнетающих функцию некоторых клонов клеток, в частности,

синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании

амилоидной фибриллы, что. имеет отношение прежде всего к первичному

амилоидозу. Так, показано исчезновение под влиянием мелфалана протеинурии

Бенс-Джонса, хотя без достоверного влияния на дальнейшее течение первичного

амилоидоза. В последние годы появились сообщения о будто бы успешном

применении мелфалана при первичном амилоидозе с поражением почек. При этом

следует помнить о возможности развития при длительном применении мелфалана

лейкемии.

Как уже упоминалось, в противоположность иммунодепрессантам препараты,

оказывающие иммуностимулирующее действие (тимозин, левамизол), в

эксперименте как будто задерживают прогрессирование амилоидоза. Однако эти

пока единичные, сообщения требуют дальнейшего подтверждения, прежде чем

говорить о возможности применения подобных средств при амилоидозе у

человека.

К средствам, обладающим выраженным тропизмом к тканевым клеточным

элементам, в том числе к элементам ретикулоэндотелиальной системы, относят

препараты 4-аминохиноли-нового ряда (хингамин, резохин, хлорохин, делагил,

плаквенил). Спектр действия этих антималярийных средств далека не

ограничивается только прямым влиянием на малярийный плазмодий. Суммируя

проведенные исследования, можно отметить тормозящее влияние 4-

аминохинолинов на синтез нуклеиновых кислот, активность ряда ферментов

(аденозинтрифосфатаза, моноаминоксидаза, холинэстераза), образование кислых

мукополисахаридов, стабилизацию лизосомальных мембран. Таким образом,

указанные препараты могут воздействовать на процессы, играющие важную роль,

с одной стороны, в синтезе амилоидных фибрилл, с другой - в создании

определенной среды: основного вещества, в котором эти фибриллы

располагаются.

Обоснованность использования препаратов 4-аминохинолинового ряда при

амилоидозе подкреплена результатами изучения их действия при

экспериментальном (казеиновом) амилоидозе у кроликов, когда у животных,

получавших делагил, были обнаружены заметная задержка появления и меньшая

по сравнению с контрольной группой выраженность биохимических и

морфологических признаков болезни под влиянием длительного насыщения

делагилом. Из препаратов 4-аминохинолинового ряда могут быть использованы

делагил и плаквенил. При обнаружении непереносимости один препарат

заменяется другим. Лечение обычно начинается с дозы 0,25-0,5 г в день и

проводится длительно — многие месяцы и даже годы, особенно при достижении

определенного успеха, хорошей переносимости и отсутствии побочного

действия. Как правило, препараты 4-аминохинолинового ряда переносятся

вполне удовлетворительно, однако у ряда больных возникают побочные

явления, которые обычно в первые недели лечения выражаются в тошноте и

рвоте, а в более поздние' сроки — в нарушении зрения с помутнением

роговицы. Следует также помнить о возможности лейкопении, кожных изменений

и обесцвечивания волос, отклонений со стороны центральной нервной системы

вплоть до психозов. Указанные изменения обратимы при отмене препаратов.

Попытка лечения 4-аминохи-нолинами допустима в ранних стадиях амилоидоза;

при далеко зашедшем процессе (НС и особенно стадия почечной

недостаточности) использование этих препаратов нецелесообразно.

В последнее время получены экспериментальные данные о тормозящем влиянии на

развитие амилоидоза препаратов типа колхицина. Несомненно, эти препараты

урежают частоту приступов периодической болезни у человека. Их влияние на

дальнейшее течение амилоидоза требует дальнейшего дополнительного изучения.

Появившиеся сообщения о применении колхицина при амилоидозе, связанном с

периодической болезнью, являются в этом отношении обнадеживающими.

Использование гемодиализа и трансплантации почек при развитии почечной

недостаточности, обусловленной амилоидозом, до последнего времени не нашло

распространения. Это связано прежде всего с установившимся взглядом о

нецелесообразности этого лечения при любом системном заболевании из-за

возможности смертельного исхода вследствие недостаточности другого органа

(например, сердца). Не получен также окончательный ответ на вопрос,

появляется ли амилоид в трансплантате. Но несмотря на это, предприняты

попытки этих видов лечения при амилоидозе. Так, в сообщении N. Jones (1976)

говорится о применении регулярного гемодиализа 29 больным с максимальным

сроком лечения 63 мес. и трансплантации почки 21 больному (в том числе пяти

—почки от живых доноров) с максимальным сроком функционирования

пересаженной почки более 3 лет. На основании анализа этих, хотя и

немногочисленных, наблюдений сделан вывод, что только наличие амилоидоза

не должно служить основанием для отказа от использования регулярного

гемодиализа и трансплантации почки.

Таким образом, активное лечение амилоидоза почек все еще остается

несовершенным, однако проводимые исследования амилоидогенеза и изучение

воздействий на отдельные его звенья могут сделать прогноз при этом

заболевании более оптимистичным.

 

3. Печеночная кома. Стадии. Неотложная помощь.

Печеночная кома - расстройство функций ЦНС (утрата сознания, отсутствие рефлексов, нарушение кровообращения), возникающее в связи с тяжелым поражением печени. Выделяют три стадии печеночной недостаточности:

I стадия – прекома – незначительные нарушения психики и сознания, неустойчивое настроение, чувство тревоги, тоски, апатия сменяется эйфорией, расстройства сна, ухудшение ориентации;

II стадия – угрожающая печеночная кома – спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, сонливость, «хлопающий» тремор кистей;

III стадия – кома – потеря сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, широкие зрачки, арефлексия, паралич сфинктеров и остановка дыхания.

Лечение.

При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г, а при дальнейшем прогрессировании заболевания прекратить введение белков через рот. Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, перорально или через зонд вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2–4 г в сутки, ампициллин 3–6 г в сутки, тетрациклин 1 г в сутки). Применяют витамины, кокарбоксилазу, препараты калия, глюкозу, обильное парентеральное введение жидкости. Для обезвреживания аммиака крови вводят аргинин (25–75 г в сутки в 5%-ном растворе глюкозы), глютаминовую кислоту (30–50 г в виде 10%-ного раствора). При психомоторном возбуждении назначают галоперидол, ГОМК, хлоралгидрат (1 г в клизме). В случае развития метаболического ацидоза вводится 4%-ный раствор бикарбоната натрия по 200–600 мл в сутки, при выраженном метаболическом алкалозе вводятся большие количества калия (до 10 г в сутки и более). Глюкокортикостероидные гормоны назначают в больших дозах; преднизолон в прекоме — 120 мг в сутки, из них 60 мг внутривенно капельно, в стадии комы — 200 мг в сутки внутривенно капельно, гидрокортизон до 1000 мг в сутки внутривенно капельно. Категорически противопоказано назначение мочегонных препаратов. При печеночно-клеточной коме применяются обменные переливания крови (5–6 л ежедневно), экстракорпоральная перфузия крови через гетеропечень или трупную печень, или перекрестное кровообращение. Эффективность гетеротопической пересадки печени сомнительна. При развитии у больных печеночной комой почечной недостаточности проводят перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который очень важно назначать своевременно.

 

4. Нифедипин, небиволол, верапамил.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

1. Нефротический синдром. Патогенез основных клинических проявлений болезни. Заболевания, приводящие к развитию нефротического синдрома. Клиническая картина. Лабораторная диагностика. Лечение. Показания к гемосорбции и плазмаферезу.

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, нефротический синдром можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии нефротического синдрома ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.

Патогенез
Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома.
Основная роль в патогенезе протеинурии при нефротическом синдроме (НС) отводится нарушению селективности заряда гломерулярной базальной мембраны с повышением ее проницаемости для отрицательно заряженных альбуминов крови. Предполагают, что потеря отрицательного заряда гломерулярной базальной мембраны может быть связана либо со снижением содержания в ее составе гепарин-сульфатных протеогликанов, либо с нейтрализацией его катионными белками крови. Главным свидетельством участия иммунных реакций в патогенезе НС является несомненный эффект от лечения кортикостероидами, алкилирующими агентами и циклоспорином А. В пользу этого говорит также взаимосвязь НС с атопией, болезнью Ходжкина, определенными HLA-типами: DRw7, В12 (Cambon-Thomsen A., Bouissou F., Abbal M. et al. 1986.) Главенствующая роль в патогенезе НС отводится нарушениям регуляции Т-клеточного иммунитета. В 1974 г. R. Shalhoub выдвинул гипотезу, согласно которой НС развивается вследствие нарушения функции Т-лимфоцитов, и лимфокины могут быть ответственны за повышение проницаемости гломерулярной базальной мембраны.

В лимфоцитах больных с нефропатией с минимальными изменениями был выявлен фактор, повышающий проницаемость сосудов у подопытных животных. Этот фактор продуцируется Т-лимфоцитами (преимущественно CD4+) и другими мононуклеарными клетками периферической крови в активной стадии заболевания. Эксперименты показали способность фактора, повышающего проницаемость сосудов, увеличивать проницаемость гломерулярной базальной мембраны с появлением протеинурии. При этом повышается катаболизм гепарин-сульфатных компонентов гломерулярной базальной мембраны, снижается количество ее анионных участков, наблюдаются характерные изменения отростков подоцитов. Эти исследования свидетельствуют в пользу предположения о связи между возникновением протеинурии при НС и нарушением функции лимфоцитов с повышенной секрецией активированными иммуноцитами фактора (факторов), возможно участвующих в патогенезе заболевания.

Важным достижением современной иммунологии явилась концепция “полярности” иммунного ответа, пути и исходы которого различаются в зависимости от преобладания Т-хелпер-1- или Т-хелпер-2-субпопуляций. Как предполагается, для реализации этого процесса имеет значение генетическая предрасположенность, хотя возможны переходы одного типа в другой под воздействием различных факторов.

Для каждого из этих типов иммунного ответа характерны особенности профилей секретируемых Т-хелперами лимфокинов, индуцированных ими реакций и морфологических изменений тканей. Например, при преобладании Т-хелперов-1-субпопуляции повышена продукция интерферона-гамма, IL-2 и фактора некроза опухолей-бета, выявляются реакции гиперчувствительности замедленного типа, отложение фибрина и признаки склероза, что встречается при многих аутоиммунных заболеваниях, отторжении почечного трансплантанта, быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями. Т-хелперы-2 определяются по их способности секретировать IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, индуцировать синтез IgG4 и IgE. Эта субпопуляция клеток участвует в реакциях гиперчувствительности немедленного типа при аллергических заболеваниях.

У больных с НС выявляются множественные нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета, в основе которых могут лежать нарушения функции Т-клеток. Высказываются предположения о генетическом дефекте иммунной реактивности при НС (6,20), особенно при фокальном сегментарном гломерулосклерозе. Полагают, что в то время как непосредственные реакции на митогены при НС снижены, иммунная система находится в состоянии активации. Активированные Т-клетки усиленно высвобождают лимфокины, выполняющие либо регуляторную, либо патогенную роль. Возможно, некоторые лимфокины, секретируемые преимущественно Т-хелперами, оказывают непосредственный эффект на проницаемость гломерулярной базальной мембраны и появление протеинурии. Не исключено, что в ряде случаев эту роль могут играть медиаторы гиперчувствительности немедленного типа, особенно при преобладании Т-хелпер-2-ответа. Многие данные указывают на неоднородность НС в том, что касается иммунопатогенеза и этиологических факторов, среди которых могут быть аллергены, вирусы, бактериальная инфекция и др. Конкретные эффекторы иммунного ответа должны определять его характер, тип морфологических изменений в почках и прогноз. Исследования Т-клеточных субпопуляций и лимфокинового профиля выявляют отличия между гормоночувствительным нефротическим синдромом (ГЧНС) и гормонорезистентным (ГРНС), что говорит о связи между состоянием иммунной системы и чувствительностью к терапии.

Клиническая картина
Нефротический синдром всегда проявляется однотипно, независимо от причины, вызвавшей его. Для него характерны массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0—3,5 г в сутки и достигающая 5,0—10,0—15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80—90 % экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) нефротическим синдромом (липоидный нефроз) протеинурия обычно высокоселективна, т.е. с мочой экскретируются лишь мелкодисперсные фракции белка (альбумины, пре- и постальбумины). Во всех других случаях нефротический синдром может сопровождаться высокоселективной, средне- и низкоселективной протеинурией.
Гипопротеинемия может быть различной степени выраженности, но обычно уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях — до 50—40 и даже 30—25 г/л. Диспротеинемия выражается прежде всего существенным снижением содержания альбуминов (менее 50 %). Часто гипоальбуминемия достигает значительной степени (до 30—20 %), а в отдельных случаях до 15—12 %. Весьма характерно уменьшение содержания у-глобулинов и резкое нарастание а-2- и b-глобулинов. Повышается также уровень b-липопротеидов и гаптоглобинов. Альбумин-глобулиновый (А/Г) коэффициент уменьшается до 1,0—0,3 и ниже.
Гиперлипидемия при нефротическом синдроме обусловлена главным образом увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере фосфолипидов.
Гиперхолестеринемия иногда может достигать очень высокого уровня — до 20—26 ммоль/л и более. У наблюдавшейся нами больной хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом содержание холестерина в крови достигало 36,4 ммоль/л. Однако чаще отмечается незначительное (6,76—7,8 ммоль/л) либо умеренное (9,36—10,4 ммоль/л) повышение уровня холестерина. В отдельных случаях концентрация холестерина не превышает верхней границы нормы.
Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности.
Больные предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, головную боль, неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы, реже на тошноту, рвоту, вздутие живота и жидкий стул (обычно при наличии выраженного асцита). Больные малоподвижны, иногда адинамичны, бледны. Температура тела нормальная либо снижена, кожные покровы на ощупь холодные, сухие. Нередко отмечается шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.
У больных с нефротическим синдромом наблюдается снижение основного обмена веществ, что связывают со снижением функции щитовидной железы. Полагают, что гипофункция щитовидной железы обусловливает в известной мере нарушение белкового и жирового обмена и способствует уменьшению мочеотделения (олигурия).
Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко не более 400—600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030—1040) за счет высокой концентрации в ней белка и других осмотически активных веществ.
В моче, помимо высокой концентрации белка, выявляются цилиндры преимущественно в виде гиалиновых.
Со стороны периферической крови наиболее постоянным признаком нефротического синдрома является увеличение СОЭ, которое может достигать 60—85 мм/ч.
Нефротическому синдрому свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Повышение последней сопровождается выпадением фибрина в просвете клубочковых капилляров, а также в полости капсулы Шумлянского — Боумена, приводит к нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах и способствует более быстрому развитию гиалиноза и склероза клубочков с нарушением функции почек.
Клинически различают две формы нефротического синдрома — чистую и смешанную (Л. Р. Полянцева, 1983).
О чистом нефротическом синдроме говорят тогда, когда он протекает без гипертензии и гематурии.
К смешанной форме относят те случаи заболевания, когда признаки, свойственные нефротическому синдрому, сочетаются с гипертензией и гематурией. Такие варианты нефротического синдрома некоторые авторы обозначают соответственно как нефротически-гипертоническую (Е.М. Тареев, 1958) и нефротически-гематурическую (М.Я. Ратнер, 1977) формы.

Лечение
Независимо от причины возникновения нефротического синдрома всем больным назначается постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, антигистаминные средства, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные). В связи с иммуновоспалительным генезом нефротического синдрома в настоящее время для его лечения широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии, к числу которых относятся глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон и его аналоги), цитостатические препараты (имуран, азатиоприн, лейкеран, циклофосфамид и др.), антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, омефин и др.) действия. Используются также, хотя они и менее эффективны, противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, бруфен) и антиагреганты (курантил, дипиридамол, персантин).
Теория ведущей роли нарушений регуляции и активации клеточного звена иммунитета в патогенезе НС объясняет положительный эффект иммуносупрессивной терапии, использование которой вначале было эмпирическим. Глюкокортикоиды, алкилирующие агенты и циклоспорин А подавляют Т-клеточную активацию и оказывают антилимфокинный эффект, хотя точки приложения их действия и различаются. Вместе с тем эффективность иммуносупрессивной терапии при НС недостаточно высока, и наибольшую проблему представляют больные с гормонозависимыми формами заболевания и с ГРНС.
Свойственные больным с НС иммунные нарушения — нарушения регуляции Т-клеточного иммунитета, снижение синтеза IgG и IgA, снижение продукции интерферонов — свидетельствуют о гипоиммунном состоянии, которое может усугубляться при длительном заболевании и применении иммуносупрессивной терапии. Имеются примеры применения иммуномодулирующей терапии при НС. Длительное использование левамизола у детей с гормонозависимым ГЧНС примерно в 50 % случаев позволяет отменить преднизолон и удлинить ремиссию заболевания. Однако при ГРНС левамизол оказался неэффективным.
При тяжелом течении нефротического синдрома, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии и особенно в случае развития нефротического криза используются плазмаферез, гемосорбция, “пульс-терапия” глюкокортикостероидами и цитостатиками. Кроме того, при нефротическом кризе в целях восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией внутривенно вливают реополиглюкин, декстраны, гемодез, белковые растворы (до 600—800 мл в сутки), назначают антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики.
После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия.
Существенное место в комплексной терапии больных с нефротическим синдромом занимает санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии — на Южном берегу Крыма).

2. Подагра. Определение. Распространение. Этиология и патогенез. Клиническая картина: острый приступ, хроническое течение. Поражение почек. Критерии диагноза. Прогноз. Лечение.

Подагра — нарушение белкового обмена, при котором наступает отложение мочекислых солей в хрящах, оболочках суставов и в коже. Это заболевание развивается с 30—50 лет.

Эпидемиология

Подагра развивается преимущественно у мужчин наиболее часто в течение пятого десятилетия жизни. Мужчины болеют подагрой примерно в 20 раз чаще женщин, после 50 лет это соотношение несколько уменьшается. Заболевание распространено во всех странах, на всех континентах. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 80-х годах в СССР (включая население четырех городов России), частота подагры среди жителей в возрасте 15 лет и старше составила 0,1%, что выше, чем в Японии (0,05%), но ниже, чем в большинстве стран Европы и США (0,5—3,5%).

Этиология

Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.

Причины повышенного образования мочевой кислоты:

1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли*.

3. Гиперпаратиреоз*.

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи)*.

5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии*.

6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта) *.

7. Болезнь Гоше*.

8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычна в первые 10 дней болезни)*.

9. Гликогеноз I, III, V и VII типа*.

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.