Острые отравления мышьяксодержащими соединениями

Арсенат кальция, арсенит кальция, арсенит натрия, парижская зелень применяются в качестве ядохимикатов в сельском хозяйстве для протравливания семян, а также как инсектициды и фунгициды. Другие соединения мышьяка используются, в промышленности и медицине.

Клиническая картина острых отравлений возникает через 30-40 мин после воздействия яда. При попадании яда в желудок ощущается металлический вкус, жжение и царапание в горле, тошнота, неукротимая болезненная рвота, боли в желудке, тенезмы, частый, изнуряющий стул, уменьшение мочеиспускания, болезненные судороги, цианоз, коллапс.

При поступлении пыли или паров соединений мышьяка через органы дыхания происходит раздражение слизистых оболочек глаз, носа, гортани, трахеи. Появляются жжение и набухание слизистых оболочек, обильное выделение слизи, кашель, чиханье, слезотечение, боль в лобных пазухах, в груди, одышка и затрудненное дыхание, озноб, цианоз, судороги. Признаки поражения нервной системы: головная боль, головокружение, онемение конечностей. В целях оказания первой помощи при попадании яда в желудок - немедленное энергичное промывание его водой со взвесью окиси или сульфата магния (20 г на 1 л воды). Внутрь - свежеприготовленное «противоядие мышьяка» (каждые 10 мин по 1 чайной ложке до прекращения рвоты) или 2-3 столовые ложки противоядной смеси ТУМ в 400 мл воды, а через 5-10 мин 25-30 г сульфата магния в 400 мл воды. В возможно ранние сроки - внутримышечное введение унитиола или дикаптола. Кровопускание или заместительное переливание крови, внутривенное введение капельным методом 3,5% раствора поливинилпирролидона (гемодез) в дозе от 100 до 300 мл. Симптоматическое лечение.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1. Врожденные пороки сердца у взрослых: коарктация аорты. Механизмы нарушения гемодинамики. Клиника. Диагностические критерии. Значение инвазивных и неинвазивных методов исследования для диагностики.

2. Хронические лимфолейкозы. Особенности клинических проявлений хронических лимфолейкозов. Критерии диагноза. Осложнения. Лечение.

3. Неотложная помощь при остановке кровообращения и дыхания.

4. Креон, каптоприл, димедрол.

1. Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка.

Эпидемиология
Это один из самых частых врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей. Среди детей первого года жизни с ВПС коарктации аорты встречается у 7,5%.
Заболевание в 2—2,5 раза чаще встречается у лиц мужского пола. Коарктация аорты, особенно в грудном возрасте, в 60—70% случаев сочетается с другими ВПС. Изолированная коарктация аорты наблюдается лишь у 15—18% больных.
Патологическая анатомия
Сужение аорты может располагаться проксимальнее, дистальнее или непосредственно в месте впадения открытого артериального протока в аорту. Эти варианты можно разделить на постдуктальный и предуктальный.
Постдуктальный вариант коарктации аорты характеризуется локализованным сужением ее просвета, представленным диафрагмой с эксцентрическим отверстием. Внешний диаметр места сужения не определяет степени сужения просвета аорты, так как последнее определяется диафрагмой или серповидной складкой в просвете. Вследствие постстенотического расширения диаметр аорты дистальнее сужения значительно шире ее диаметра проксимальнее места сужения. Диафрагма в просвете аорты имеет точечное отверстие диаметром 0,5 - 2 мм. Но иногда оно отсутствует, а в редких случаях имеется перерыв дуги аорты.
Левый желудочек сердца значительно гипертрофирован, в том числе и его мышечный и трабекулярный аппарат, что может вызвать сужение пути оттока.
Предуктальный вариант характеризуется сужением аорты проксимальнее впадения в нее открытого артериального протока. Можно выделить три основных анатомических варианта:
I - локализованное сужение проксимальнее протока;
II - диффузное сужение (гипоплазия) всего перешейка аорты от устья левой подключичной артерии до протока;
III - диффузное сужение не только перешейка, но и дуги аорты до устья левой сонной артерии.
Степень гипоплазии перешейка аорты оценивают, сравнивая его диаметр с диаметром нисходящей части аорты на уровне диафрагмы.
В норме диаметр перешейка составляет более 80% от диаметра нисходящей части аорты.
Сужение аорты вызывает выраженные изменения в миокарде уже в период внутриутробной жизни. Так как правому желудочку сердца приходится преодолевать повышенное сопротивление большого круга кровообращения, то развивается выраженная гипертрофия правого желудочка сердца. После рождения ребенка и изменения характера кровообращения она сменяется нарастающей гипертрофией левого желудочка. Нарастание массы миокарда не сопровождается пропорциональным увеличением его васкуляризации, что ведет к кислородной недостаточности мышцы сердца. Это является основной причиной развития фиброэластоза миокарда у больных с коарктацией аорты, который встречается у 15 - 20% больных грудного возраста ирезко утяжеляет заболевание.
Еще в период внутриутробной жизни у больных с коарктацией аорты развивается большая сеть коллатеральных сосудов, выраженность которой зависит от характера сужения аорты. Сосуды, участвующие в коллатеральном кровообращении (ветви подключичной артерии, межреберные, внутренние грудные, лопаточные артерии, артерии эпигастрия), со временем значительно увеличиваются в диаметре, стенки их истончаются. Возникают аневризмы аорты, коллатеральных артерий, сосудов головного мозга. Особенно часто эти изменения наблюдаются у больных старше 20 лет.
У больных старше 8 - 10 лет расширенные межреберные артерии могут вызвать деформацию нижних краев ребер, так называемые узуры.

Гемодинамика
Коарктация аорты сопровождается развитием двух режимов кровообращения - проксимальнее и дистальнее места сужения. На характер кровообращения значительное влияние оказывают сопутствующие ВПС и сосудов.
После рождения ребенка и снижения легочного сосудистого сопротивления кровоток в нисходящей части аорты через открытый артериальный проток прекращается и осуществляется уже из восходящей части аорты - как через суженую область, так и через коллатеральные сосуды. Нагрузка на левый желудочек увеличивается, а на правый снижается. Давление в восходящей части аорты повышено, а в нисходящей снижено. Во всех участках аорты повышается диастолическое давление. Пульсовое давление снижено дистальнее места сужения. Сердечный выброс, при отсутствии признаков сердечной недостаточности, повышен или нормальный.

Клиника

Жалобы больных можно разделить на три группы:
1) жалобы, связанные с гипертензией в проксимальном отделе аорты (головные боли, тяжесть и ощущение пульсации в голове, быстрая умственная утомляемость, ухудшение памяти и зрения, носовые кровотечения);
2) жалобы, которые являются результатом нарастающей перегрузки левого желудочка (боли в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиение, одышка);
3) жалобы, обусловленные недостаточным кровоснабжением нижней половины тела, что особенно отчетливо проявляется при физической нагрузке (быстрая утомляемость, чувство слабости и похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе).

При осмотре, наряду с описанными выше признаками часто выявляют симптомы развития коллатерального кровообращения в виде усиленной пульсации межреберных артерий и артерий в лопаточной области. Эти признаки более выражены при наклоне больного вперед с опущенными руками, либо при скрещивании рук на груди.
Иногда коллатеральные артерии обнаруживают в эпигастральной области, где имеются анастомозы между межреберными артериями и артериями эпигастральной области.

Артериальное давление
Уровень артериального давления на верхних конечностях превышает возрастную норму. Диастолическое давление умеренно повышено, что в итоге приводит к увеличению пульсового давления. При умеренной гипертензии артериальное давление значительно повышается после пробы с физической нагрузкой.

Обычно давление на верхних конечностях составляет 150 - 160 мм рт. ст., на нижних 100 - 110 мм рт. ст. Как правило, гипертензия не носит злокачественного характера. Пульсация на бедренных артериях ослаблена; здесь же отмечается запаздывание пульсовой волны по сравнению с таковой на артериях верхних конечностей.
Выявление пульсации коллатералей имеет большое значение у взрослых больных для исключения такой патологии, как атеросклеротическая окклюзия брюшной аорты или бедренных артерий.

При аускультации, вследствие расширения восходящей части аорты и повышения артериального давления, у больных часто выслушивают систолический шум (щелчок изгнания) над основанием и верхушкой сердца, на сонных артериях. Усилена пульсация сонных артерий. Систолический шум изгнания над основанием сердца может быть обусловлен как сужением аорты, так и стенозом аортального клапана. У 10 - 30% больных выслушивают диастолический шум недостаточности клапана аорты, часто обусловленной наличием двустворчатого клапана аорты.
В межлопаточной области при обильно развитой коллатеральной сети выслушивают непрерывный шум. Этот шум может частично определяться сужением аорты.