Клиническая картина деформирующего остеоартроза

Основными и общими признаками для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие:

1. Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности.

2. «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах
больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.

3. Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) - внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» — ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.

4. Крепитация при движениях в суставе.

5. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.

6. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.

7. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов.

8. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

Диагностика деформирующего остеоартроза

Oбщий анализ крови без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.
Биохимический анализ крови без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.
Общий анализ мочи без отклонений от нормы.
Рентгенологическое исследование суставов
Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence

1. - отсутствие рентгенологических признаков;

2. - кистевидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;

II - симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;
III - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV - грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.
Исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%,
могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. I
Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.
Для диагностики деформирующего остеоартроза традиционно используются клинические и рентгенологические критерии, дополненные в последние годы целым рядом специальных методов, позволяющих уточнить и визуализировать структуру суставов при деформирующем остеоартрозе.
В большинстве случаев диагноз первичного остеоартроза не вызывает затруднений и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях данного заболевания. Целесообразно для постановки диагноза остеоартроз использовать критерии, разработанные Л. И. Беневоленской и соавт. (1993), а также критерии диагностики R. D. Althman (1995), поскольку они просты и доступны в использовании, высокочувствительны и специфичны.

Диагностические критерии (Л. И. Беневоленская и соавт.,1993)
1. Клинические критерии

1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

3. Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Рентгенологические критерии

1. Сужение суставной щели.

2. Остеосклероз.

3. Остеофитоз

Принципы терапии.

Общие задачи лечения деформирующего остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовита, улучшению функции суставов. Схематично лечение остеоартроза может быть представлено следующим образом.
А. Лекарственная терапия:
- «базисные» (хондропротективные) средства;
- противовоспалительные препараты;

1. нестероидные противовоспалительные препараты;

2. кортикостероиды (внутрисуставно);

- средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости.
B. Физическая анальгезия:
- иглорефлексотерапия;
- физиотерапевтические процедуры.
C. Реабилитация больных:
- медицинская (консервативная и хирургическая);
- социальная.
При назначении НПВС, при деформирующем остеоартрозе необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. применение быстро выводящихся препаратов (период полувыведения которых составляет 4-6 ч);

2. использование НПВС, сочетающихся с другими лекарственными средствами, которые могут быть необходимыми пациентам с деформирующим остеоартрозом;

3. назначение НСПВП с наименьшим риском развития побочных реакций.

К быстро выводящимся НПВС относят индометацин, ибупрофен, диклофенак натрия (вольтарен), фенопрофен, кетопрофен, толметин, этодолак и флурбипрофен (флугалин) и мелоксикам.
К препаратам с медленным выведением относят на проксен, фенилбутазон, сулиндак, дифлунизал, пироксикам и набуметон.
По-видимому, индометацин наименее показан больным деформирующим остеоартрозом, так как при его назначении иногда резко уменьшается боль в суставах, больные увеличивают нагрузку на пораженный сустав, что может привести к усилению деструкции в суставном хряще (так называемая анальгетическая артропатия).
Нестероидные противовоспалительные препараты при деформирующем остеоартрозе назначаются в терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и признаков синовита. Если учесть, что синовит разной степени выраженности присутствует у подавляющего числа больных, то необходимо исходить из того, что применяемые при деформирующем остеоартрозе дозы НПВС не отличаются от таковых при РА.

В тех случаях, когда назначение НПВС затруднено или невозможно, используется местное, т. е. внутрисуставное, введение глюкокортикостероидов (ГКС), которые уменьшают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию фосфолипазы А2 и интерлейкина-1, участвующего в деградации хряща. Отмеченные особенности действия ГКС свидетельствуют об их положительном влиянии на биосинтез компонентов матрикса хряща.
Следует подчеркнуть, что основным показанием для применения ГКС является наличие синовита, причем перед введением ГКС необходимо удалить синовиальную жидкость, тем самым уменьшив давление в суставе и предотвратив растяжение капсулы и связок.

К препаратам, модифицирующим течение деформирующего остеоартроза, т. е. хондропротекторам, можно отнести лекарственные средства, в основе действия которых лежат регуляция метаболизма хондроцитов, увеличение резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, активация анаболических процессов матрикса хряща и подавление ферментов, вызывающих дегенерацию суставного хряща. Основным действующим компонентом препаратов с патогенетическим действием являются ГАГ. Суставной хрящ при деформирующем остеоартрозе обладает особой чувствительностью к хондроитинсульфату, вводимому извне. Известными препаратами данной группы являются румалон, артепарон и артрон ( мукосат), В последние годы отмечается, что определенный положительный эффект может быть достигнут при внутрисуставном введении несульфатированного ГАГ — гиалуроновой кислоты (препарат ГИАЛГАН) и пероральном назначении ГАГ—препараты структум и виартрил-S.
Поскольку участие субхондральной кости в возникновении и прогрессировании деформирующего остеоартроза трудно переоценить, для улучшения состояния данного субстрата сустава используют лекарственные средства, уменьшающие стаз и улучшающие микроциркуляцию.
Курантил (дипиридамол) — выпускается в таблетках по 0.025 г, назначается по 2 таблетке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Трентал (агапурин) — назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
Теоникол (ксантинола никотинат) — препарат сочетает в себе свойства теофиллина и никотиновой кислоты, обладает спазмолитическим и антиагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию. Назначается по 1-2 таблетки (0.15-0.3 г) 2-3 раза в день в течение 2 месяцев (курантил, трентал, те). Их назначение положительно влияет на уменьшение основных клинических проявлений деформирующего остеоартроза.

Особое значение, которое придается физическому стрессу и механической нагрузке в возникновении и поддержании деформирующего остеоартроза, определяет основную цель реабилитационных мероприятий, направленных на максимальную разгрузку пораженного сустава. Указанная цель достигается путем снижения массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки, т. е. стремлением сохранить функциональную стабильность каждого сустава, зависящую от состояния статических (кость и внутрисуставные связки) и динамических (мускулатура и сухожилия) структур. Поэтому лечебная физкультура и массаж являются важнейшими методами восстановления и улучшения функции суставов у больных деформирующим остеоартрозом.
ЛФК выполняется с учетом следующих правил: движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав; объем движений следует увеличивать очень осторожно, постепенно; интенсивные, энергичные движения противопоказаны; лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении больного – лежа и сидя, целесообразно проводить ее в бассейне. Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую и динамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом суставами, способствуют улучшению диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в суставной хрящ.

Отмечено, что традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у определенного числа больных, однако данные методы как, впрочем, иглорефлексотерапия и лазерное облучение суставов, имеют достаточное число противопоказаний. В любом случае указанные методы лечения артроза носят сугубо вспомогательный характер.