Эндокринные симптоматические артериальные гипертензии (синдром и болезнь

Иценко–Кушинга, синдром Конна, акромегалия, диффузный токсический зоб). Значение инструментальных и лабораторных исследований для дифференциальной диагностики и верификации диагноза. Особенности клиники, диагностики. Лечение.

Симптоматическая артериальная гипертензия – гипертензия, связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД и причину которых можно выявить.

Первые симптомы, характерные для любого вида АГ:

5. Повышение АД в молодом возрасте

6. Отсутствие постепенного прогрессирования заболевания

7. Острое появление АГ с высокими цифрами АД

8. Наличие рефрактерности в проводимой стандартной антигипертензивной терапии.

Эндокринная АГ

- феохромацитома – опухоль из хроматофинной ткани, продуцирующая катехоламины, чаще в надпочечниках.

При этом адреналин и норадреналин поступают в кровь усиленно.

Формы:

1)пароксизмальная – адреналовые кризы – чаще в ночное время

Пароксизмальная триада: боль, сердцебиение, потливость.

Кожа влажная, бледная, повышение температуры, тахикардия, тахиаритмия.

Частота криза – от 1 в нед до неск. в сут.

Внешне: худые, бледные, конечности холодные, ортостатическая гипотензия.

Лаб.пок-ли: гипергликемия, лейкоцитоз, альбуминурия, снижение толерантности к ГЛЮ.

Диагностика: используют пробу с клофелином (снижение норадреналина в плазме крови) – после приема – содержание катехоламинов не изменяется

Лечение: хирургическое – в 90% случаев – улучшение.

Коррекция: селективные альфа-блокаторы: празозин 4-20 мг/сут, доксазозин – 4-16 мг/сут

антагонисты кальция, пр-т центр. д-ия – клонидин.

- синдром Иценко-Кушинга, гиперкортицизм – повышение продукции корковым веществом надпочечников глюкокортикоидов и в меньшей степени минералкортикоидов.

ПГ: повышение АД обусловлено гиперпродукцией кортизола. Повышается чувствительность сосудов к вазоконстрикторному действию алреналина, задержка натрия и воды почками, повышается образование АТ II.

Клиника: ожирение, лунообразное лицо, мыш.слабость, атрофия мышц, стрии багрового цвета внизу живота, АГ – не достигает высоких цифр – систоло-диастолический характер, без кризов, доброкачественное течение.

Лаб.исслед: полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, определение 17-ОКС, 17-КС в моче за сутки.

Лечение: удаление опухоли.

Пр-ты: сандостатин, после него – операция.

кетоконазол (низорал)

Пр-ты выбора – ингибиторы АПФ, сартаны, мочегонные.

-синдром Кона (первичный альдостеронизм) – синдром, связанный с повышенным образованием альдостерона и проявлением АГ, гиперкалиемии и метаболическим алкалозом.

Причины: доброкач. аденома, злокач. карцинома коркового вещества надпочечников.

ПГ: повышение уровня альдостерона - >усиление реабсорбции натрия, воздействует на клетки мембран дистальных почечных канальцев – усиливается экскреция калия – увеличивается объем циркулирующей плазмы.

Клиника: АГ – невсегда,различное течение, парастезии, судороги, боли в икроножных мышцах, кистях, пальцах ног, сухость во рту, жажада, полиурия, никтурия, отеков нет, тахикардия, экстрасистолия, на ЭКГ - снижение амплитуды з. Т, удлинение QT, гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л).

Диагноз ставится при: выявлении повышения уровня альдостерона, снижения активности ренина.

Проводится проба с верошпироном – 100 мг 4 р/сут - в теч. 4 дней.

+ КТ, ЯМР

Лечение: опухоль – хир. леч, диффузн. изменение – заместительная терапия.

Медикаментозно: спиронолактон, нифедипин.

-гипо-/гипертиреоз

-гиперпаратиреоз

-акромегалия (болезнь Иценко-Кушинга)

Ha l этапе диагностического поиска жалобы больного на возникновение гипертонических кризов, сопровождающихся приступами сердцебиений, мышечной дрожью, профузными потами и бледностью кожных покровов, головными болями, болями за грудиной, позволяют говорить о феохромоцитоме.

На II этапе диагностического поиска физикальные методы обследования позволяют выявить:

а) изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся под влиянием повышения артериальное давление; б) преимущественное отложение жира на туловище при относительнохудых конечностях, розовые стрии, угри, гипертрихоз, свойственные болезни и синдрому Иценко —Кушинга; в) слабость мышц, вялые параличи, судороги, характерные для синдрома Конна; периферические отеки (изредка наблюдаются при альдостероме); г) округлое образование в животе (надпочечник). Уточнение характера опухоли возможно только на III этапе.

Необходимо провести провокационный тест: бимануальная пальпация области почек поочередно в течение 2 — 3 мин может вызвать катехолами-новый криз при феохромоцитоме. Отрицательные результаты этой пробы не исключают феохромоцитомы, так как она может иметь вненадпочечни-ковое расположение.

III этап диагностического поиска приобретает решающее значение, поскольку позволяет: а) поставить окончательный диагноз; б) выявить локализацию опухоли; в) уточнить ее характер; г) определить тактику лечения.

Уже при проведении обязательных исследований обнаруживаются характерные изменения: лейкоцитоз и эритроцитоз в периферической крови, гипергликемия и гипокалиемия; стойкая щелочная реакция мочи (вследствие высокого содержания калия), характерная для первичного гипераль-достеронизма. При развитии «гипокалиемической нефропатии» выявляются полиурия, изостенурия, никтурия при исследовании мочи по Зимниц-кому.

Из дополнительных методов исследования для выявления или исключения первичного альдостеронизма производят:

1. исследование суточного выделения калия и натрия в моче с подсчетом коэффициента Na/K (при синдроме Конна он более 2);

2. определение содержания калия и натрия в плазме крови до и послеприема 100 мг гипотиазида (выявление гипокалиемии при первичном альдостеронизме, если исходные показатели нормальные);

3. определение щелочного резерва крови (выраженный алкалоз припервичном альдостеронизме);

4. определение содержания альдостерона в суточной моче (увеличенопри первичном альдостеронизме);

5. определение уровня ренина в плазме крови (понижение активностиренина при синдроме Конна).

Решающее значение для диагностики всех опухолей надпочечника имеют данные следующих исследований:

ретропневмоперитонеума с томографией надпочечников;

радионуклидного исследования надпочечников;

компьютерной томографии;

Из дополнительных методов для постановки диагноза феохромоцито-мы до проведения указанных инструментальных методов производят следующие лабораторные исследования:

определение суточной экскреции с мочой катехоламинов и вани-лилминдальной кислоты на фоне криза (резко повышена) и вне его;

раздельное исследование экскреции адреналина и норадреналина(опухоли, расположенные в надпочечниках и стенке мочевого пузыря,секретируют адреналин и норадреналин, опухоли других локализаций —только норадреналин);

гистаминовый (провоцирующий) и регитиновый (купирующий)тесты (при наличии феохромоцитомы положительные).

Из дополнительных методов исследования при подозрении на болезнь и синдром Иценко — Кушинга производят:

определение в суточной моче содержания 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои дов;

исследование суточного ритма секреции 17- и 11-оксикортикосте-роидов в крови (при болезни Иценко — Кушинга содержание гормонов вкрови монотонно повышено в течение суток);

обзорный снимок турецкого седла и его компьютерную томографию (выявление аденомы гипофиза);

все описанные ранее инструментальные методы исследования надпочечников для выявления кортикостеромы.

селективной флебографии надпочечников.

2. Геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера). Патогенез кровоточивости. Роль наследственного фактора. Клиническая картина. Диагностические критерии. Лечение.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера — это заболевание с клинической картиной геморрагического диатеза. Синоним «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» (НТГ) в полной мере отражает сущность заболевания, для которого наиболее характерной считается триада признаков: телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах; склонность к кровотечениям; аутосомно-доминантный тип наследования.

Генетические аспекты

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера отличается аутосомно-доминантным типом наследовании. Если один из родителей является носителем патологии, то теоретически каждый ребенок в семье имеет 50% вероятности приобрести патологический ген. Согласно родословным, представленный тип наследования подтвержден в 87% случаев. В тех редчайших случаях, когда оба родителя страдают рассматриваемой патологией, можно с полной уверенностью говорить о 100% вероятности иметь в поколении ребенка с очень тяжелым течением заболевания.

К настоящему времени описаны четыре генетические формы данного заболевания. При первом варианте (НГТ1) имеется мутация гена эндоглина. Отмечено, что этот ген располагается на длинном плече хромосомы 9 (9q33-q34,1). Второй вариант (НГТ2) вызван мутацией гена АЛК1 (activin-receptorlike kinase I), который располагается на хромосоме 12 вблизи от центромеры (12q11-q19). При обоих типах НГТ мутация приводит к болезни путем гаптотипической недостаточности. Как эндоглин, так и AЛK1 представляет собой клеточный поверхностный рецептор, участвующий в сигнальных механизмах, опосредованных трансформируемым фактором роста. Мутации генов эндоглина и AЛК1 приводят к снижению концентрации рецепторов на поверхности эндотелия сосудов.

Недавно доказано существование третьего варианта (НГТ3), связанного с геном, расположенным на хромосоме 5. Четвертый вариант – редкая форма вызывается мутацией в гене SHAD4, сходной при ювенильном полипозе.

Патогенез

В патогенезе заболевания ведущую роль играют анатомические и функциональные изменения сосудов. Анатомическая сущность болезни заключается в поражении кровеносных сосудов различного калибра с дегенерацией и гипоплазией мышечного и эластического слоев. В результате развивается очаговое истончение стенок, затем расширение просвета микрососудов. Кровоточивость объясняется чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии, а также повышением фибринолитической активности крови.

Сосудистые мальформации при НГТ (рис.1) состоят из прямых артериовенозных соединений через тонкостенные аневризмы и варьируют от небольших телеангиэктазий до огромных артериовенозных мальформаций, располагающихся во внутренних органах.

На ранней стадии патологического процесса развивается локальная дилатация, вовлекающая все слои стенки посткапиллярной венулы. Затем это растяжение распространяется на артериолу, что в итоге приводит к формированию прямого их соединения без образования промежуточной капиллярной сети. Результатом этого процесса является снижение давления крови и скорости ее тока. При болезни Рандю–Ослера–Вебера наблюдается ангиоматозный тип кровоточивости с вторичным нарушением адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов.

Нельзя исключить роль активации внутрисосудистого фибринолиза в зоне телеангиэктазий. В тяжелых случаях при заболевании отмечены признаки болезни фон Виллебранда, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Эпидемиология

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра наследственная геморрагическая телеангиоэктазия относится к разделу патологии системы кровообращения в подразделе «Другие поражения артерий и артериол» (178.0). Частота данного заболевания оценивается как 1 случай на 50 тыс. населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Хотя болезнь Рандю-Ослера-Вебера может манифестировать и в детском возрасте, обычно впервые проявляется у взрослых в возрасте 40-50 лет.

Клинические проявления

В классическом описании В. Ослера выделены три типа телеангиэктазий:

1) ранний – телеангиэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек;

2) промежуточный – в виде сосудистых паучков;

3) узловатый тип – в виде ярко-красных круглых или овальных узелков диаметром 5–7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой оболочки на 1–3 см.

У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии 2 или всех 3 типов. Все они отличаются от других образований тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления. [15]

По частоте манифестации клинические признаки заболевания делятся:

· носовые кровотечения (90%), которые возникают спонтанно или после небольшой механической травмы;

· кожные телеангиэктазии (75%);

· вовлечение дыхательной системы и печени (артериовенозные мальформации) (30%);

· желудочно-кишечные кровотечения (15%) [16];

· поражения ЦНС [17].

Известны случаи дебюта заболевания с приступом кровавой рвоты, повторной макрогематурии.

Однажды начавшись, кровотечения склонны к рецидивированию, причем интенсивность и длительность кровотечений индивидуальны (однократная кровопотеря составляет от нескольких капель до 500 мл и более). В переливании крови и её компонентов нуждаются 10-30% больных. [10]

Телеангиэктазии обычно появляются через год после первого носового кровотечения.

По частоте развития кровотечений из внутренних органов при НТГ на первом месте стоят желудочно-кишечные кровотечения, затем легочные и почечные. Кровоизлияния в головной и спинной мозг наблюдаются у 2–3 % больных. Риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается у больных после 50 лет. Безболезненные кровотечения из гастроинтестинального тракта наблюдаются у 10-40% пациентов. Боль в животе может сопровождать тромбозы артериовенозных мальформаций в ЖКТ. [10]

Легочные артериовенозные мальформации клинически могут проявляться цианозом, гипоксемией, одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, вторичная полицитемия. Возможно отсутствие симптомов. [18] При исследовании больного с легочными артериовенозными аневризмами при аускультации сердца обычно не выявляется патологии, а электрокардиографические данные указывают на блокаду правой ножки пучка Гиса и реже – на перегрузку правых отделов сердца. В некоторых случаях над зоной сосудистой аномалии можно прослушать систолодиастолический шум, постоянный или непостоянный, интенсивность которого меняется во время дыхательных движений. Рентгенография легких обычно является начальным ведущим методом диагностики легочных артериовенозных аневризм, однако не всегда, особенно при микроангиошунтировании, этот метод позволяет выявить сосудистую аномалию. Чаще всего рентгенологически регистрируются одиночные пульсирующие тени в легочных полях округлой, овальной или неправильной формы с четкими контурами.[10] Для диагностики артериовенозных мальформаций применяют также контрастную эхокардиографию. [19]

Наиболее информативным методом обследования служит ангиопульмонография (АПГ), которая должна осуществляться при подозрении на множественные аневризмы, когда они имеют мелкофокусный вид образований небольших размеров от нескольких миллиметров до 1–2 см в диаметре.[10]

По мере прогрессирования заболевания вследствие повторных кровотечений развивается хроническая железодефицитная анемия. В отдельных случаях формируются четкие клинические проявления дефицита железа в организме (сухость кожи, ломкость ногтей, волос).

В ответ на повторные геморрагии и развитие анемии можно отметить изменения сердечной деятельности. Имеются электрокардиографические признаки миокардиодистрофии. Эхокардиография у каждого пятого больного выявляет картину пролапса створок митрального клапана, что, видимо, отражает суть мезенхимальной патологии, характерной для данного заболевания; имеются признаки снижения показателей сократительной функции миокарда. При длительной постгеморрагической анемии развиваются признаки сердечной недостаточности, отечный синдром. [10]

Диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии ставится клинически на основании критерий Кюрасао, установленных в июне 1999 года. [20] Они включают:

• носовые кровотечения (спонтанные, повторные);

• телеангиэктазии (множественные);

• висцеральные поражения (желудочно-кишечные с кровотечениями и без них), легочные артериовенозные аневризмы (ABA), спинальные ABA, сосудистые аномалии печени;

• аутосомно-доминантный тип;

• семейный характер.

При этом диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии является достоверным, если имеется, по крайней мере, три критерия; вероятным или возможным, если имеется два критерия; сомнительным, если имеется один критерий [20].