Захворювань носа і навколоносових пазух

Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоно­сових пазух починають з бесіди з ним, під час якої з'ясовують скарги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім виконують об'єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять функціо­нальні дослідження. Оскільки більшість ЛОР-захворювань спри­чиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх обстежен­ня повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомо­гою, можуть включати: а) біль у зовнішньому носі чи навко­лишніх ділянках, що може мати різний характер, інтенсивність та локалізацію; б) утруднення носового дихання однією чи обома

половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, слизового, гнійного, кров'янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємно­го запаху, який відчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з'ясувати загальне самопочуття хворого, наявність го­ловного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При зборі анамнезу хвороби з'ясовують: з яких проявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу життя - цікавляться за­гальним станом здоров'я, іншими перенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

Об'єктивне дослідження носа та навколоносових па­зух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та на­вколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення передньої та задньої риноскопії (огляду гли­боких частин порожнини носа), зондування ґудзиковим зондом носових ходів і хоан.

Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових пазух, об'єднують: ла­бораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виді­лень з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дос­лідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентге­нографія, комп'ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонан-сне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що викону­ються за допомогою волоконної оптики тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього обличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків обличчя. Корис­туючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим паль-

цем піднімають угору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок ви­конують великим та вказівним пальцями однієї або обох рук (рис. 1.5 а, б). При цьому визначають: набряк тканин обличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час пальпації), патологічну рухомість тканин черепа (ру­хомість таких ділянок, які в нормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів кісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових па­зух вказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньо­щелепної пазухи спостерігається болючість під час пальпації верхніх

Рис. 1.5. Пальпація зовнішнього носа і навколишніх ділянок: а - вели­кими пальцями обох рук; б - вказівним і великим пальцями однієї руки.

відділів собачої ямки, при запаленні лобної пазухи - болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої стінки орбіти.

Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним паль-Цем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних Ділянках правого і лівого боків.

ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: жмутик вати або нитка. ■■

Для визначення прохідності повітря через порожнину носа

Рис. 1.6. Визначення ди­хальної функції носа за до­помогою жмутика вати.

дослідник по черзі закриває одну, а потім іншу ніздрю обстежуваного, при­тискаючи крило носа до носової пе­регородки своїм вказівним пальцем (рис. 1.6). Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і видихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою дослідник підносить до відкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її коливаннями. При порушеній прохідності повітря че­рез відповідну половину носа вата буде коливатись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися.

ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: набір пахучих речовин, що містяться в однакових пронумерованих флаконах.

Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має - то який. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визна­чають мінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.

Для визначення нюхової здатності користуються загально­відомими пахучими речовинами, які наливають у однакові фла­кони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підно­сять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу закривають пальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для ви­явлення симуляцій, оскільки ця речовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболон­ку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.

ПРАВИЛА КОРИСТУВАННЯ ЛОБНИМ РЕФЛЕКТОРОМ

Оскільки об'єкт дослідження при захворюваннях носа, на-вколоносових пазух, вуха чи горла знаходиться в глибині вузь­ких просторів чи каналів, для кращого їх огляду застосовують спеціальні методи. Ці методи дозволяють спрямувати пучок про­міння у погано освітлені ділянки і таким чином оглянути їх. Для виконання обстеження користуються лобним рефлектором та джерелом світла (електрична лампа потужністю 100 Вт), при­чому таке дослідження краще проводити у напівзатемненому при­міщенні. Правила користування лобним рефлектором ідентичні при обстеженні всіх ЛОР-органів.

- -аг З'

Рис. 1.7. Розміщення лобного рефлектора на голові дослідника: а - ви­гляд спереду; б - вигляд збоку.

Дослідник і пацієнт сидять один навпроти одного, причо­му обидва коліна дослідника знаходяться справа від колін об­стежуваного. Лампа повинна знаходитись на відстані 30-40 см позаду та справа від голови пацієнта і бути на рівні його очей чи вух. Одягають рефлектор на голову в шапочці та регулюють розмір його ременя залежно від розміру голови дослідника. Дзер­кало рефлектора встановлюють перед лівим оком так, щоб отвір в його центрі розташувався точно навпроти лівої зіниці дослід­ника (рис. 1.7). Світло, що потрапляє від лампи на дзеркало

рефлектора, повинно відбиватись від нього таким чином, щоб на відстані близько 30-40 см від дослідника воно утворювало невелику концентровану світлову пляму. Під час проведення обстеження дослідник повинен бачити освітлений рефлектором об'єкт обома очима (лівим оком через отвір у рефлекторі). У лівій руці він тримає необхідний для обстеження інструмент, наприклад, носове дзеркало, шпатель, вушну лійку тощо. Пра­ву руку дослідник розміщує на чолі чи потилиці обстежувано­го, цією рукою дослідник повертає або нахиляє голову пацієнта для кращого та зручного огляду.

Для контролю правильності застосування рефлектора дослід­ник може заплющити праве око. Якщо після цього він бачить освітлений об'єкт лівим оком через отвір у дзеркалі, то рефлек­тор встановлено правильно.

ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ Необхідні засоби:

1. Носорозширювач (носове дзеркало).

2. Лобний рефлектор.

3. Джерело світла (електрична лампа потужністю 100 Вт).

Передню риноскопію проводять з дотриманням всіх правил користування лобним рефлектором (див. вище). Огляд правої і лівої половин носа проводять окремо. У ліву руку беруть носо­розширювач так, щоб на розкритій долоні розмістились обидва його держальця дзьобом донизу. Великий палець слід покласти на гвинт розширювача, а ІІ-ІУ пальцями охопити держальця ззовні. Мізинець лівої руки краще завести між держальця носорозши-рювача, що допоможе легше ним маніпулювати. Праву руку кла­дуть на чоло обстежуваного та обережними рухами повертають його голову для кращого огляду. Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа угору та лівою рукою заводять кінці дзьоба носорозширювача в одну з ніздрів хворого на глибину 0,5-1 см. Стискуючи держальця носового дзеркала, розкривають вхід до носа та оглядають його глибші відділи (рис. 1.8.). При огляді як правої, так і лівої половини носа носорозширювач тримають лівою рукою майже в однаковому положенні так, щоб вісь розкритого інструмента утворювала кут приблизно 45° з вертикаллю.

Рис.1.8. Передня риноскопія: а - загальний вигляд; б - носорозширювач, введений в порожнину носа.

При передній риноскопії виділяють дві позиції голови хворого: 1. При прямому положенні голови хворого дослідник вво­дить носорозширювач в порожнину носа так, щоб кінчики його дзьо­ба торкалися стінок лише входу в присінок носа. У такому поло­женні видно нижні відділи порожнини носа: її дно, нижні ділянки перегородки носа, нижню носову раковину, нижній носовий хід тощо. 2. При закиданні голови обстежуваного назад видно пе­редній відділ середньої носової раковини, носову перегородку в цій ділянці й початкову частину нюхової щілини, яка міститься між се­редньою раковиною і носовою перегородкою. Щоб оглянути середній носовий хід і півмісяцеву щілину під середньою носовою раковиною, голову обстежуваного утримують у закинутому положенні та засто­совують носорозширювач з подовженим дзьобом (носове дзеркало Кіліана), попередньо знеболивши відповідні ділянки слизової обо­лонки носа. Цей метод отримав назву середньої риноскопії.

У маленьких дітей замість носорозширювача для передньої риноскопії краще застосовувати вушні лійки.

Нерідко огляд носа утруднений у зв'язку з набряком нижніх носових раковин або їх гіпертрофією. У таких випадках застосову­ють судинозвужувальні засоби: адреналін, ефедрин тощо. При зма­щуванні раковин цими речовинами їх слизова оболонка ско­рочується (анемізується) і порожнина носа стає більш доступною Для огляду.

 

 

ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ (ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ)

Необхідні засоби:

1. Носоглоткове дзеркальце (діаметр - 6-10 мм), закріплене у
держальці.

2. Шпатель.

3. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка
була заповнена спиртом).

 

4. Сірники або запальничка.

5. Лобний рефлектор.

6. Джерело світла.

Для огляду задніх відділів порожнини носа застосовують задню риноскопію. Спочатку закріплюють носоглоткове дзеркаль­це у держальці та нагрівають над спиртівкою до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. Шпателем, який тримають у лівій

Рис. 1.9. Задня риноскопія: а - загальний вигляд; б - положення носоглот­кового дзеркальця в ротоглотці.

руці, притискають передні дві третини язика, аби було видно ротоглотку, та пропонують хворому дихати носом. Нагріте та обернене дзеркальною поверхнею догори носоглоткове дзеркальце правою рукою заводять через порожнину рота за м'яке піднебін­ня, трохи нижче його нижнього краю. При цьому треба докласти всіх зусиль, щоб не доторкнутись дзеркальцем до піднебіння, піднебінних дужок, кореня язика чи задньої стінки глотки, бо це може викликати блювотний рефлекс. Незначно змінюючи орієн­тацію дзеркальця у глотці, оглядають хоани, задні кінці трьох носових раковин та задні відділи перегородки носа, а також струк-

тури носоглотки (див. "Анатомія носоглотки"). Зображення цих структур частинами з'являється у дзеркальці, оскільки отримати повне відображення великої поверхні у малому дзеркальці одно­часно неможливо (рис. 1.9).

В осіб з вираженим блювотним рефлексом перед виконан­ням задньої риноскопії слизову оболонку глотки знеболюють роз­чином анестетика (змащуванням чи пульверизацією).

НАКРУЧУВАННЯ ВАТИ НА ЗОНД З НАРІЗКОЮ Необхідні засоби:

1. Дротяний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.

2. Стерильна гігроскопічна вата.

Для виконання багатьох маніпуляцій у носі, вусі чи горлі застосовують так званий ватник - зонд з нарізкою, на який накручують шматочок вати. Нарізка на робочому кінці зонда запобігає зісковзуванню вати під час маніпуляцій. Таким ватни­ком можна видаляти кірки, секрет або сторонні тіла з носа, вуха чи горла або, після занурювання у медикаментозний засіб, зма­щувати слизову оболонку чи шкіру ЛОР-органів.

Дротяні зонди бувають різної довжини та мають різний діаметр стержня. Для змащування гортані застосовують найдовші зонди, що мають порівняно великий діаметр (гортанний зонд). Для змащування чи очистки носа та глотки використовують ко­ротші та тонші зонди (носовий зонд). При маніпуляціях у вусі застосовують короткі й тонкі зонди (вушний зонд).

Для формування ватника у праву руку беруть зонд з на­різкою, у ліву - невеликий шматок вати, який "розстелюють" на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда розміщують на ваті, яку потім складають над зондом так, щоб стержень з нарізкою опинився в товщі вати. Обертаючи пальцями обох рук зонд навколо своєї осі за годинниковою стрілкою, накручують вату на робочий кінець зонда (рис. 1.10). Вати треба брати стільки, Щоб вона повністю закривала металічний кінець зонда, аби не пошкодити стінки органа його гострим краєм. Якщо змащують глотку чи гортань, застосовують зонд більшого діаметра та дов­жини, на який накручують більшу кількість вати. При маніпуля­ціях у носі чи вусі переважно використовують тонкі зонди, а

Г-,

товщина вати на робочому його кінці повинна бути такою, щоб він не перекривав просвіту носового ходу або зовнішнього слу­хового проходу.

Рис. 1.10. Накручування вати на зонд з нарізкою: а - розміщення кінця зонда на жмутику вати; б - складання вати над кінцем зонда.

Не пппікпгть'І Ш^маток вати слід щільно накручувати на зонд
_________ ^д ч так, щоб вата не зісковзнула з нього і не залиши­
лась у порожнині носа, вусі чи горлі.

Використану вату з робочого кінця зонда слід знімати за допомогою іншого шматка вати, яким обгортають зонд лівою рукою відразу нижче нарізки. Обертаючи правою рукою стер­жень зонда проти годинникової стрілки, лівою рукою просува­ють вату в напрямку кінця нарізки доти, поки зонд повністю не звільниться від вати.

ВЗЯТТЯ МАЗКА ІЗ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЧИ ШКІРИ НОСА Необхідні засоби:

1. Стерильний ватний тампон, розміщений у стерильній пробірці.

2. Журнал взяття мазків.

3. Склограф.

4. Бланк "Направлення мазків у бактеріологічну лабораторію".

Мазки із слизової оболонки носа беруть для бактеріологіч­ного дослідження носового вмісту на визначення виду збудника захворювання та його чутливості до антибіотиків, або з метою дослідження на дифтерію. В останньому випадку обов'язково беруть два мазки: один - з носа, інший - з глотки (див. "Взяття мазка із слизової оболонки глотки на дифтерію"). 26

Для цього використовують стерильний ватний тампон, який зберігають у стерильній пробірці. Тампон - це стержень (дерев'яна паличка або відрізок дроту довжиною 15-20 см), на один кінець якого щільно накручений шматок вати. Приблизно на середині стержня (на рівні входу в пробірку) накручено більшу кількість вати таким чином, щоб, коли тампон вводять у пробірку, ця вата на середині стержня, ніби корок, щільно закривала собою вхідний отвір пробірки.

Правою рукою виймають з пробірки ватний тампон та по­слідовно вводять його стерильний кінець в одну, а потім в іншу ніздрю (рис. 1.11). При цьому незначно обертають стержень там­пона навколо своєї вісі, на­магаючись відокремити сек­рет зі стінок порожнини чи присінка носа.

Якщо на слизовій
оболонці чи шкірі носа є на­
льоти, мазок слід брати, по­
чинаючи з місця, де нальо­
ту немає, просуваючи там­
пон в напрямку до самого______________......

Рис. 1.11. Взяття мазка із слизової обо­лонки чи шкіри носа.

нальоту та по його по­верхні. При цьому намага­ються отримати шматок ре­човини нальоту та залиши­ти його на ваті. Потім тампон виводять з носа та, не торкаючись його стерильною частиною ні до якого предмета, вкладають у стерильну пробірку.

Увага!

При дослідженні на дифтерію, крім мазка із зіва, слід завжди брати мазок із носа (див. "Взяття мазка із слизової оболонки чи шкіри носа ").

У разі дослідження на дифтерію на зовнішній поверхні про­бірки склографом (або іншим способом) помічають, що цей мазок отримано із носа - пишуть літеру "Н". На пробірці з мазком, отриманим із зіва пишуть літеру "З". Записують у "Журнал взят­тя мазків..." паспортні дані хворого, у якого взято мазки, та оформ­ляють "Направлення у бактеріологічну лабораторію", куди зано­сять такі дані:

І

 

^

 

1. Медичний заклад, де було виконано забір.

2. Паспортні дані хворого, у якого взяли мазок.

3. Характер отриманого матеріалу: мазок зі слизової оболонки
носа - "Н" та зіва - "З" (ті літери, що написані на відповід­
них пробірках).

4. Попередній діагноз.

5. Мету дослідження (посів на дифтерійну паличку чи на чут­
ливість до антибіотиків).

6. Дату та час забору матеріалу.

7. Прізвище та підпис медичного працівника, який виконав забір.

Пробірки з вміщеними у них тампонами разом з "Направ­ленням" у короткий термін (до 2 год.) доставляють у бактеріоло­гічну лабораторію, де і буде виконано необхідне дослідження.

ТУАЛЕТ НОСА

Досить часто при патологічних станах носа і навколоносо-вих пазух проводять туалет носа. Найчастіше вдаються до спосо­бу самоочищення носа - сшання. Хворому пропонують закрити спочатку одну ніздрю і видути вміст з відкритої половини носа, а потім це зробити іншою половиною носа.

І Не пошкодь!І ^Не Р^екоменлується сякати ніс при одночасному

І------------- ■— -і притискуванні обох ніздрів, оскільки це може

призвести до заштовхування інфікованого вмісту носа та носоглотки через слухову трубу в бара­банну порожнину і викликати запалення серед­нього вуха.

Якщо не вдається повністю очистити порожнину носа від виділень сяканням, медичний персонал проводить механічне ви­далення кірок і слизу. Для цього використовують носовий зонд з нарізкою (ватник), яким вигортають вміст порожнини носа на­зовні (див. "Змащування слизової оболонки носа").

Іноді сухі кірки не щільно прикріплені до слизової оболон­ки, тому їх можна видалити пінцетом. При наявності кірок, що міцно прилипли до підлеглих тканин, їх попередньо розм'якшу­ють масляними розчинами. Такі розчини закапують у ніс або вводять на просоченій турунді, яку на 15-20 хе залишають в порожнині носа (див. "Введення мазі в ніс"). Такі дії викликають

подразнення слизової оболонки носа та значне виділення слизу, що призводить до швидкого відставання кірок. Останні видаля­ють сяканням, пінцетом або електровідсмоктувачем.

ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН У НІС

Основні способи введення лікарських речовин в ніс: 1) зма­щування слизової оболонки носа; 2) закапування крапель в ніс; 3) пульверизація або вдування (інсуфляція) в ніс медикаментоз­них засобів; 4) введення в ніс лікарських середників на турундах. Перед введенням пропонують хворому очистити ніс сяканням, а якщо це не вдається, здійснюють очищення іншим способом.