Этиология, патогенез и клинические проявления тромбофилического синдрома. Принципы лекарственной коррекции расстройств гемостаза.

Тромбофилии:

1. Претромботические состояния – основа для тромбоза – склонность.

2. Тромбоз.

Основные механизмы тромбофилий:

v Нарушение тромборезистентности сосудистой стенки: травма, васкулиты, ангиопатии, атеросклероз, вазоспазм.

v Нарушение тока крови: турбулентный характер, замедление. Чаще в венозных сосудах, т.к медленный кровоток.

Варикозное расширение вен.

Аневризмы сердца и сосудов.

Атеросклероз, вазоспазм.

v Патология форменных элементов крови:

¾ Тромбоцитоз.

¾ Активация тромбоцитов.

¾ Эритремия – опухолевые заболевания – костный мозг производит большое количество эритроцитов.

¾ Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

v Патология факторов системы гемостаза:

¾ Активация прокоагулянтов.

¾ Недостаток факторов фибринолиза.

Ø Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов:

~ Гиперлипопротеидемия.

~ Повышение уровня антифосфолипидных антител.

~ Массивные травмы мягких тканей, ожоги большой площади, шок, сепсис.

Ø Увеличение в крови прокоагулянтов и проагрегантов:

~ Гиперкатехоламинемия.

~ Гиперкортицизм.

~ Атеросклероз артерий.

~ Септицемия.

Ø Угнетение содержания и/или активности антикоагулянтов:

~ Наследственный дефицит антитромбина или снижение его сродства к гепарину.

~ Наследственный дефицит протеина С и S.

~ Вторичный дефицит при почечной, печеночной или панкреатической недостаточностях, сахарном диабете, лейкозах, респираторная дистерсс-синдроме, массивной травме.

~ Гиперлипопротеинемия.

Ø Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитиков:

~ Подавление синтеза активатора плазминогена (атеросклероз, ревматоидный артрит).

~ Гиперпродукция антплазмина.

~ Снижение продукции фактора XII (хагемана) при васкулите.

Претромботические состояния.

Диагностируются:

¾ Снижение АВР

¾ Снижение АЧТВ

¾ Снижение тромбинового времени

¾ Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле

¾ Снижение времени спонтанного эуглобулинового лизиса

¾ Повышение ПДФ

¾ Толерантность плазмы к гепарину < 7 мин (в норме 7-11 минут)

Помощь: антиагреганты (аспирин).

Тромботические состояния

Диагностируются:

¾ Снижение АВР

¾ Снижение АЧТВ

¾ Снижение тромбинового времени

¾ Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле

¾ Повышение времени спонтанного эуглобулинового лизиса

¾ Повышение ПДФ

¾ Толерантность плазмы к гепарину < 3 минут (в норме 7-11 минут)

Помощь: фибринолитик, перед его назначением обязательно нужно заблокировать свертывание крови – сначала назначают гепарин. И потом на фоне гепаринизации назначается фибринолитик.

Этиотропная терапия. Устранение действия патогенных факторов (противомикробная, противовоспалительная, антиаллергическая и детоксикационная терапия), ликвидация дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний.

II. Патогенетическая терапия. Включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создание оптимальных условий для репаративных процессов. Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п.

Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы, либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.).

 

Билет 21

 

Стадии болезни.

Латентная (инкубационная)

Продромальная

Разгара заболевания

Стадия исходов:

- выздоровление (полное и неполное)

- осложнение

- рецидив

- ремиссия

- переход в хроническую форму

- смерть

Выздоровление – восстановление нормальной жизнедеятельности организма после болезни.

Полное выздоровление – характеризуется практически полным восстановлением нарушенных функций организма. Выздоровление не означает возврата организма к исходному состоянию до болезни, при выздоровлении организм приобретает новые свойства, связанные с развитием следовых процессов в аппаратах памяти всех структур (например, развитие приобретенного иммунитета).

Неполное выздоровление – характеризуется сохранением в организме остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений после завершения болезни.

Рецидив – возобновление или усугубление симптомов болезни после их устранения или ослабления.

Симптомы рецидива могут повторять первичную картину болезни, но могут и отличатся по своим проявлениям.

Ремиссия – временное ослабление (неполная ремиссия) или устранение (полная ремиссия) проявлений болезни. Ремиссия в ряде случаев является характерным этапом болезни.

Осложнение – патологический процесс, состояние или реакция, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее. Осложнения могут быть: ранние, поздние, специфические и неспецифические.

Обострение – стадия течения хронического заболевания, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых. Возможен переход острого заболевания в хроническое.

Смерть – самый неблагоприятный исход заболевания.

 

2) Процесс экссудации начинается вскоре после действия повреждающего фактора на ткань и продолжается до начала репаративных реакций в очаге воспаления. Эксудат – жидкость, выходящая из микрососудов, содержащая большое количество белка и, как правило, форменные элементы крови. Накапливается в тканях и/или полостях тела при воспалении. Основная причина экссудации — увеличение проницаемости стенок микрососудов вследствие множества процессов, повреждающих их стенку и перечисленных на рисунке.
Среди процессов, повреждающих стенку сосуда в очаге воспаления, доминируют нижеперечисленные.
• Усиление неферментного гидролиза компонентов базальной мембраны микрососудов в условиях ацидоза.
• Повреждение клеток эндотелия и базальной мембраны стенок микрососудов: - факторами лейкоцитов (гидролитические ферменты лизосом, активные формы кислорода, пероксинитрит азота); - внеклеточными агентами очага воспаления (гидроперекиси липидов, токсины микробов, токсичные метаболиты повреждённых и/или погибших клеток, мембраноатакующий комплекс системы комплемента).
• Перерастяжение и в связи с этим истончение стенки сосудов (особенно венул) вследствие их полнокровия.
• Сокращение актиновых нитей и их разрушение, а также разрушение других элементов цитоскелета эндотелиоцитов с их округлением и появлением между ними промежутков, в норме отсутствующих.
•Активация механизма трансэндотелиального переноса жидкости («трансцитоза») из просвета микрососуда в интерстиций, что осуществляется путём пиноцитоза с последующим экзоцитозом пиноцитозных пузырьков.

 

Виды экссудата. В зависимости от наличия в экссудате клеток и их типа, а также от химического состава экссудата различают фибринозный, серозный, геморрагический, гнойный, гнилостный и смешанные виды экссудатов.
Фибринозный экссудат содержит большое количество фибриногена и фибрина. Серозный экссудат состоит из полупрозрачной жидкости, богатой белком (до 2—3%), и немногочисленных клеток, в том числе форменных элементов крови.

Геморрагический экссудат содержит большое количество белка и эритроцитов, а также другие форменные элементы крови.
Гнойный экссудат — мутная густая жидкость, содержащая до 6—8% белка и большое количество различных форм лейкоцитов, микроорганизмов, погибших клеток повреждённой ткани.

 Гнилостный экссудат. Любой вид экссудата может приобрести гнилостный (ихорозный) характер при внедрении в очаг воспаления гнилостной микрофлоры (анаэробы). Смешанные формы экссудата могут быть самыми разнообразными (например, серозно-фибринозный, гнойно-фибринозный, гнойно-геморрагический и др.).

Состав и диагностическое значение экссудата. Клеточный и химический состав экссудата имеет определённое диагностическое значение и зависит от причины воспаления, ткани, в который развивается воспаление, реактивности организма и ряда других факторов. При воспалении инфекционно-аллергической природы в экссудате обнаруживается большое количество лимфо- и моноцитов, а также высокий уровень глобулинов; при воспалении, вызванном паразитами, в экссудате доминируют эозинофилы и содержится много глобулинов; при остром воспалении, причиной которого являются микробы, в экссудате обнаруживается большое количество нейтрофилов и альбуминов.

3) Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия — это гипертензия, связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД, и причину которой можно выявить.

Классификация вторичных АГ:
1. Почечные артериальные гипертензии:
— реноваскулярные: при стенозе почечной артерии (вследствие атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, эмболии) или при артериите;
— ренопаренхиматозные: при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности любого генеза, опухолях почки и др.
2. Эндокринные артериальные гипертензии:
— феохромоцитома;
— гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, развивается в результате увеличения синтеза глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников);
— первичная гиперпродукция ренина;
— гиперпаратиреоидизм;
— гипер- и гипотиреоидизм;
— акромегалия;
— адреногенитальный синдром;
— эндотелиинпродуцирующие опухоли;
3. Нейрогенные артериальные гипертензии:
— повышение внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт и др.);
— диэнцефальный синдром;— заболевания, способствующие задержке углекислоты (эмфизема легких, брониальная астма, пневмосклероз, ночное апноэ).
4. Сердечно-сосудистые (гемодинамические) артериальные гипертензии:
— атеросклероз аорты (изолированная систолическая артериальная гипертензия);
— коартация аорты;
— открытый аортальный проток;
— недостаточность аортального клапана;
— полная атриовентрикулярная блокада;
— застойная сердечная недостаточность;
5. Лекарственные АГ — связанные с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, катехоламинов, амфетаминов, симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы.
6. Токсические или алкогольные гипертензии:
— злоупотребление алкоголем;
— злоупотребление продуктами, богатыми тирамином (сыр, красное вино, печень цыпленка, маринованная рыба, бобовые, шоколад и т.д.);
— острое отравление свинцом, таллием и др.
7. Стрессорные:
— сильное психоэмоциональное потрясение;
— послеоперационные состояния;
— ожоговая болезнь.
8. Различного генеза — при гиперкальциемии, порфирии, при беременности, аллергии, синдроме позвоночной артерии и др.
Патогенез.

Так, при почечной патологии и реноваскулярных пора­жениях пусковой фактор — это ишемия почки и доминирующий вследствие этого механизм повышения АД: рост активности прессорных и снижение ак­тивности депрессорных почечных агентов.

При эндокринных заболеваниях первично повышенное образование неко­торых гормонов является непосредственной причиной повышения АД. Вид гиперпродуцируемого гормона: альдостерон или другой минералокортикоид, катехоламины, СТГ, АКТГ и глюкокортикоиды — зависит от характера эндо­кринной патологии.

При органических поражениях ЦНС создаются условия для ишемии цен­тров, регулирующих АД, и нарушений центрального механизма регуляции АД, вызванного не функциональными (как при гипертонической болезни), а органическими изменениями.

 

При гемодинамических СГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов, механизмы повышения АД не представляются едины­ми и определяются характером поражения. Они связаны с:

• нарушением функции депрессорных зон (синокаротидной зоны), пони­жением эластичности дуги аорты (при атеросклерозе дуги аорты и ее ветвей);
• переполнением кровью сосудов, расположенных выше места сужения аорты (при ее коарктации), с дальнейшим включением почечно-ишемического ренопрессорного механизма;
• сужением сосудов в ответ на уменьшение сердечного выброса, увеличе­нием объема циркулирующей крови, вторичным гиперальдостеронизмом и повышением вязкости крови (при застойной сердечной недостаточности);
• увеличением и ускорением систолического выброса крови в аорту (не­достаточность клапанов аорты), при возрастании притока крови к сердцу (артериовенозные фистулы) или увеличении продолжительности диастолы (пол­ная атриовентрикулярная блокада).

Клиническая картина.

 

1. Повышением АД можно объяснить головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум и звон в ушах, разнообразные боли в области сердца и другие субъективные ощущения. Обнаруживаемые при физикальном обследовании гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой — результат стабильной АГ. Выявляются характерные изменения сосу­дов глазного дна.

2. Симптомы основного заболевания:
а) могут быть ярко выраженными. В таких случаях характер СГ устана­вливают на основании развернутой клинической симптоматики соответствую­щего заболевания;
б) могут отсутствовать. Заболевание проявляется только повышением АД.

 

Билет 22

 

1) Экспериментальная терапия -лечение заболеваний, искусственно вызванных у животных. - С целью поисков новых химиотерапевтических средств и изучения механизма их действия, для изучения нового вещества в качестве лек. средства, при изучении новых лекарственных средств для контроля.

В фармакологии и химиотерапии экспериментальная терапия широко применяется для поисков новых лекарственных средств и изучения механизма их действия. С помощью экспериментальная терапия на экспериментальных моделях заболеваний и различных патологический состояний может быть осуществлено испытание новых фармакологических и химиотерапевтических препаратов. Экспериментальная терапия дает возможность отрабатывать новые методы оперативных вмешательств, использовать новые хирургические инструменты, клеющие средства. Патофизиологи используют экспериментальную терапию главным образом для изучения механизмов выздоровления под влиянием разнообразных лечебных воздействий.

Экспериментальная терапия дает возможность проверить тот или иной метод лечения заболеваний человека. Она позволяет осуществлять воздействие на контролируемую по всем необходимым параметрам модель при отсутствии осложняющих заболеваний, используя соответствующие методы контроля всех функций организма и морфологическую оценку результатов. Экспериментальная терапия дает также возможность проверить эффективность метода на разных животных и в произвольно варьируемых условиях экспериментального фона.

Однако воспроизвести на животных все причины и условия развития заболевания у человека не представляется возможным как в силу его биологический отличий от животных, так и в связи с невоспроизводимостью фона состояния здоровья человека и влияния психологических факторов, в ряде случаев сказывается более низкая, чем у человека, чувствительность животных к фармакологическим и химиотерапевтическим воздействиям.

2) Общая характеристика гипоксии. Устойчивость разных органов и тканей к кислородному голоданию, факторы, определяющие устойчивость. Основные типы гипоксии.

Гипоксия – состояние, возникающее в результате недостаточного обеспечения тканей организма кислородом и /или нарушения его усвоения в ходе биологического окисления.

Гипоксия – типовой патологические процесс, развивающийся в результате недостаточности биологического окисления, приводящий к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме.

Гипоксемия – снижение, по сравнению с должным, уровней напряжения и содержания кислорода крови.

Типы гипоксии по этиологии:

1. Экзогенная - снижение кислорода в окружающем воздухе. Может быть гипобарической снижение атмосферного давления и снижение рО₂ (высотная болезнь и горная болезнь). Горная болезнь развивается в разных горах на разной высоте: на Кавказе, Альпах развитие горной болезни будет определяться 3 тысячами. Факторы, влияющие на возникновение горной болезни: ветер, солнечная радиация, влажность воздуха, наличие снега, высокий перепад ночных и дневных температур + индивидуальная чувствительность: пол, возраст, тип конституции, тренированность, прошлый высотный опыт, физическое и психическое состояние. Тяжелая физическая работа. Скорость набора высоты:

§ Нормобарическая;

§ Гипобарическая;

1. Эндогенная:

§ Дыхательная;

§ Циркуляторная;

§ Гемическая;

§ Тканевая (гистотоксическая);

§ Смешанная.

1. Местная (регионарная):

§ Циркуляторная;

§ Тканевая (гистотоксическая);

§ Смешанная.

Нормобарическая гипоксия развивается при нормальном атмосферном давлении:

- Замкнутое или плохо вентилируемое пространство;

- Гиповентиляция при ИВЛ.

Критерии экзогенной гипоксии:

- Снижение Нb O₂ (артериальной крови) – артериальная гипоксемия;

- Снижение р_аСО₂ (гипокапния) – при гипобарической гипоксии;

- Повышение р_аСО₂ (гиперкапния) в замкнутом пространстве.

Эндогенная

Дыхательная гипоксия – нарушение вентиляции, диффузии, перфузии – дыхательная недостаточность.

Критерии дыхательной гипоксии: артериальная гипоксемия, р_аСО₂ в норме или гиперкапния.

Циркуляторная гипоксия:

- Сердечная недостаточность – снижение скорости кровотока, увеличение времени контакта крови с окружающими тканями, у пациента венозная гипоксемия, а также увеличение артериовенозной разницы по кислороду;

- Сосудистая недостаточность - снижение скорости кровотока, увеличение времени контакта крови с окружающими тканями, у пациента венозная гипоксемия, а также увеличение артериовенозной разницы по кислороду;

- Сердечно-сосудистая недостаточность.

 

Гемическая гипоксия – развивается на фоне нарушения кровообразования, вследствие повышенного крвооразрушения, кровопотеря, анемия. А также, когда образуются патологические формы гемоглобина, которые не связывают или плохо связывающие кислород, т.е. нарушение транспорта гемоглобином кислорода.

Критерии гемической гипоксии. Один грамм чистого гемоглобина может связать 1,39 мл О2. Эта кислородная емкость зависит от количества и качества гемоглобина. При уменьшении количества гемоглобина или формы его, снижается КЕК.

 

Гистотоксическая гипоксия развивается при блокаде разных звеньев биологического окисления. Это могут быть тканевые дыхательные ферменты, которые ингибируются барбитуратами, актиномицином А, цианиды. Тканевая гипоксия развивается при угнетении ферментов ЦТК (сульфиды, алкоголь, арсениты, сульфаниламидные препараты, малонат, авитаминозы).

При угнетении тканевого дыхания уровень венозного кислорода увеличвается и уменьшение артериовенозной разницы по кислороду. Возможно разобщение окислительного фосфорилирования.