Теоретические основы патогенетической терапии; заместительная и симптоматическая терапия. Комплексная индивидуальная терапия. Интенсивная терапия.

 Патогенетическая терапия - комплекс методов и средств воздействия через нейроэндокринную систему в целях нормализации нарушенных функций и направленного управления адаптационными реакциями, механизмами защиты и регенеративно- восстановительными процессами организма. Замена сильных раздражителей, воздействующих на организм слабыми либо противоположно действующими раздражителями, является основой патогенетической терапии.

Заместительная терапия – метод, направленный на восполнение недостающих ингридиентов в организме. Применяют витамины и минералы.

Симптоматическая терапия – метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление неблагоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется. Чаще применают в комплексе с патогенетической терапией.

Комплексная индивидуальная терапия - это комплекс медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленный на устранение этиопатогенных факторов, вызвавших заболевание у данного пациента.

Интенсивная терапия – это система лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных жизненных функций (дыхания,кровообращения, метаболизма) или профилактику этих нарушений. Необходимость в И. т. возникает приострых тяжелых заболеваниях и критических состояниях, угрожающих жизни больного. Задача И. т. — поддержать защитные реакции организма, исключить возможность их перехода в патологические Интенсивная терапия предполагает быстрое воздействие на основное звено цепи патологических нарушений при одновременном поддержании функций других менее пораженных систем и проведении мероприятий по профилактике возможных вторичных осложнен ий со стороны этих систем и органов. С помощью интенсивной терапии можно устранить только функциональные расстройства. При необратимом поражении жизненно важных органов, например нарушении анатомической целостности органа, нельзя рассчитывать на успех любых по интенсивности лечебных мероприятий. Одним из основных способов проведения И. т. является Инфузионная терапия. Интенс ивность ее определяется не только объемом перелитой жидкости, но и строго определенным качественным составом. Используют кровь, ее препараты, препараты для парентерального питания, коллоидные и кристаллоидные растворы, в которые добавляют лекарственные(чаще всего сильные и быстро действующие) средства (сердечные гликозиды, антиаритмические,антигистаминные и мочегонные средства, гормональные препараты, наркотические и ненаркотическиеана льгетики, антидоты, иммунокорректоры и др.). Проведение И. т. требует определенного оборудования, аппаратуры для проведения ИВЛ. Врач, приступая к проведению И. т., обязан руководствоваться общими схемами лечения, подразумевающими воздействие на организм как единое целое, поддержание его г омеостаза.

Основные компоненты воспалительного процесса. Патофизиологические и патоморфологические формы воспаления. Банальное, продуктивное и специфическое воспаление, их особенности. Воспаление на иммунной основе (аллергическое вос паление)

Воспаление – типический патологический процесс.

• Возникает в ответ на действие патогенных (флогогенных) факторов

• Проявляется в идее комплекса местных и общих реакций, сформировавшихся в ходе эволюции в качестве защитных механизмов

Направлен на локализацию, уничтожение и удаление из организма флагогенного агента, а также – на ликвидацию последствий его воздействия.

Стадии воспаления

1.Альтерация 2.экссудация 3.пролиферация

В зависимости от преобладания стадии, выделяют:

 Альтеративное воспаление

 Экссудативное воспаление

 Продуктивное воспаление (пролиферативное) – ревматоидный артрит

Этиологические факторы воспаления (Флогогенные агенты)

Продуктивное и специфическое воспаление

    І. ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

 

Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием в очаге воспаления стадии пролиферации над альтерацией и экссудацией.

 

Для продуктивного \ пролиферативного \ воспаления характерно образование клеточных инфильтратов.

 

Состав инфильтратов различен. Инфильтраты могут быть:

 

-     полиморфноклеточными \ смешанными\

 

-     круглоклеточными \ лимфоциты, гистиоциты\

 

-     макрофагальными

-     эпителиоидноклеточными

-     эозинофильными

-     плазмоклеточными

Продуктивное воспаление может отмечаться в различных органах и системах.

Типы продуктивного воспаления:

1\ Интерстициальное воспаление.

Характеризуется тем, что инфильтрат локализуется в строме органов- миокарда, печени, почек, легких.

 

Инфильтрат представлен- моноцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами, плазматическими и тучными клетками.

Моноциты частично трансформируются в эпителиоидные клетки, которые в свою очередь превращаются в фибробласты, продуцирующие тропоколлаген. Это ведет к развитию соединительной ткани – склерозу.

При хроническом воспалении в больших количествах накапливаются плазмоциты. Они выделяют гамма-глобулин, при накоплении которого появляются шаровидные скопления- руссельские тельца.

При межуточном воспалении внешние изменения органа малозаметны.

 2\ Гранулематозное воспаление

 

При нем образуются гранулемы \ узелки\. Гранулемы состоят из пролифератов клеток. Размеры их разнообразны, но чаще находятся в пределах 2-3 мм.

Гранулемы встречаются при острых инфекционных заболеваниях

\ сыпной тиф, брюшной тиф, бешенство\ и хронических заболеваниях \ бруцеллез, микозы и другие болезни\.

  Морфология гранулем неодинакова при разных заболеваниях. Исходом гранулем при заживлении может быть рассасывание или фиброзирование.

3\ Продуктивное воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел.

Гибель паразита усиливает продуктивную реакцию с формированием мощного фиброзного вала.  Вокруг инородного тела формируется капсула из клеток и фиброзной ткани.

4\ Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом. Наблюдается на слизистых носа, кишечника, влагалища, матки при хроническом продуктивном воспалении. 

5\ Гиперпластическое воспаление лимфоидной ткани.

Это продуктивное воспаление лимфатических узлов, миндалин, солитарных фолликулов с пролиферацией молодых клеток- лимфоцитов, ретикулярных клеток, эндотелия сосудов и увеличением объема органа. Процесс обозначается как - гиперпластический лимфаденит, гиперпластический тонзилит, фолликулярный колит, энтерит.

Причины продуктивного воспаления-

-     биологические: микробы, паразиты

-     физические

-     химические

-     иммунопатологические нарушения.

Течение: чаще - хроническое, реже - острое.

Исход продуктивного воспаления: 1\ рассасывание- обычно при остром воспалении

                                                        2\ фиброзирование при хроническом воспалении с развитием очагового или диффузного склероза: цирроз печени, кардиосклероз, пневмосклероз, нефроцирроз и т.д.

Значение: снижение функции поврежденного органа, последствия зависят от локализации и распространенности процесса.

ΙΙ. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Выделено по характерным морфологическим признакам при 5 заболеваниях-

               1.Туберкулез

               2. Сифилис

               3. Лепра\ проказа\

               4. Риносклерома

                5. Сап.

     Специфическое воспаление, как и банальное воспаление, имеет те же компоненты – альтерацию, экссудацию, пролиферацию.

    Однако оно имеет и свои отличия- главное: особенности клеточного инфильтрата, по которому можно ставить предположительный диагноз болезни. И таким образом сузить круг микробиологических исследований, которые позволяют поставить окончательный диагноз заболевания.

       Общие признаки специфического воспаления-

               1\ особый возбудитель

               2\ динамика воспаления, которая предопределяется иммунологической перестройкой организма

               3\ хроническое волнообразное течение \ смена периодов обострения и затухания

               4\наличие специфической гранулемы

               5\некробиотические изменения по ходу воспаления

            \первичные- вызваны микробами первоначально; вторичные возникают после экссудативной и продуктивной реакции\.

   Но при каждом конкретном заболевании воспаление имеет свои патоморфологические особенности.

Хроническая почечная недостаточность; формы, причины, механизмы развития и клинические проявления. Уремическая кома; механизмы возникновения и морфологические изменения в органах, клинические проявления.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Развивается постепенно.

Основные причины:

1.    «Преренальные» - обусловливают развитие первичносморщенной почки:

   Артериальная гипертензия хроническая;

   Атеросклероз почечных артерий;

2.    «Ренальные» - обеспечивают поражение самой почки:

   Хронический гломерулонефрит;

   Хронический пиелонефрит;

   Диабетическая нефорпатия;

   Амилоидоз;

   СКВ – системная красная волчанка;

   Врожденные пороки почек (поликистоз);

3.    «Постренальные» - возникают вследствие нарушение оттока мочи:

   МКБ (мочекаменная болезнь);

   Опухоли МВП (мочевыводящих путей);

   Гипертрофия простаты;

Стадии:

I.    Скрытая стадия – поражение от 50 до 75% нефронов:

•     Нормазотемия;

•     Нормальный суточный диурез4

•     Снижение клубочковой фильтрации – никтурия, уменьшение клиренса эндогенного креатинина;

II.   Явная стадия – при поражении от 75 до 90% нефронов:

•     Гиперазотемия (повышение креатинина, увеличение мочевины и остаточного азота);

•     Нормальный суточный диурез или полиурия;

•     Никтурия, изурия;

•     Снижение клиренса эндогенного креатинина;

•     Уменьшение канальцевой реабсорбции  гипоизостенурия;

•     Активация РААС + снижение выработки вазодепрессоров  повышение АД  гипертрофия левого желудочка, ретинопатия;

•     Уменьшение синтеза эритропоэтина и преобладание его ингибитора  гипохромная гипорегенераторная анемия;

III. Терминальная стадия – поражение более 90% нефронов:

•     Олигурия, анурия;

•     Гиперазотемия, уремия;

•     Выделение азотистых шлаков через кожу и слизистые;

•     Запах мочевины изо рта, кожный зуд, сыпь, кровоизлияния;

•     Уремический ларингит, трахеит, пневмония, плеврит, миокардит, перикардит, гастрит, колит, диарея;

•     Уремическая кома;

•     Гипергидратация  отек мозга, легких;

•     Нарушения электролитного обмена:

Гиперкалиемия: аритмия, сердца, слабость, сонливость, апатия, вялые параличи.

Гипермагниемия: угненетение ЦНС и нервно-мышечной возбудимости.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена  остеомаляция, остеопороз.

•     Метаболический ацидоз;

•     Токсическая тромбоцитопения  геморрагический диатез;

•     Иммунодефицит;

Уремическая кома (уремия) или мочекровие развивается вследствие эндогенной (внутренней) интоксикации организма, вызванной тяжелой острой или хронической недостаточностью функции почек.

Причины уремической комы

В большинстве случаев уремическая кома является следствием хронических форм гломерулонефрита или пиелонефрита. В организме в избытке образуются токсические продукты обмена, из-за чего резко снижается количество выделяемой суточной мочи и развивается кома.

К внепочечным причинам развития уремической комы относят: отравления лекарственными препаратами (сульфаниламидный ряд, салицилаты, антибиотики), отравления промышленными ядами (метиловый спирт, дихлорэтан, этиленгликоль), шоковые состояния, неукротимые понос и рвота, переливание несовместимой крови.

При патологических состояниях организма происходит нарушение в системе кровообращения почек, вследствие чего развивается олигурия (количество выделяемой мочи около 500 мл в сутки), а затем анурия (количество мочи до 100 мл в сутки). Постепенно растет концентрация мочевины, креатинина и мочевой кислоты, что приводит к появлению симптомов уремии. Из-за нарушения кислотно-щелочного баланса развивается метаболический ацидоз

Клиническая картина уремической комы развивается постепенно, медленно. Для нее характерен выраженный астенический синдром: апатия, нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днем и нарушение сна ночью.

Диспепсический синдром проявляется потерей аппетита, часто до анорексии (отказа от еды). У больного отмечается сухость и привкус горечи во рту, ощущается запах аммиака изо рта, усиливается жажда. Часто присоединяются стоматит, гастрит, энтероколит.

Больные с нарастающей уремической комой имеют характерный внешний вид – лицо выглядит одутловатым, кожные покровы бледные, сухие на ощупь, видны следы расчесов из-за нестерпимого зуда. Иногда на коже можно наблюдать отложение кристаллов мочевой кислоты, похожих на пудру. Видны гематомы и кровоизлияния, пастозность (бледность и снижение эластичности кожи лица на фоне небольшого отека), отеки в поясничной области и области нижних конечностей.

Геморрагический синдром проявляется маточными, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями. Со стороны системы дыхания наблюдается его расстройство, больного беспокоит приступообразная одышка. Кровяное давление падает, особенно диастолическое.

Нарастание интоксикации приводит к тяжелой патологии со стороны центральной нервной системы. У больного снижается реакция, он впадает в состояние ступора, что завершается комой. При этом могут наблюдаться периоды внезапного психомоторного возбуждения, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями. При нарастании коматозного состояния допустимы непроизвольные подергивания отдельных групп мышц, зрачки суживаются, повышаются сухожильные рефлексы.

Патогенез уремической комы

патогенез

Первый важный патогенетический и диагностический признак начала уремической комы – азотемия. При этом состоянии остаточный азот, мочевина и креатинин всегда повышены, их показатели определяют степень выраженности почечной недостаточности.

Азотемия вызывает такие клинические проявления, как расстройства пищеварительной системы, энцефалопатия, перикардит, анемия, кожные симптомы.

Второй важнейший патогенетический признак – это сдвиг водно-электролитного баланса. На ранних стадиях происходит нарушение способности почек концентрировать мочу, что проявляется полиурией. При терминальной стадии почечной недостаточности развивается олигурия, затем анурия.

Прогрессирование заболевания приводит к тому, что почки утрачивают способность удерживать натрий и это ведет к солевому истощению организма – гипонатриемии. Клинически это проявляется слабостью, снижением артериального давления, тургора кожи, учащением пульса, сгущением крови.

На ранних полиурических стадиях развития уремии наблюдается гипокалиемия, которая выражается снижением мышечного тонуса, одышкой, нередко судорогами.

При терминальной стадии развивается гиперкалиемия, характеризующаяся понижением артериального давления, сердечного ритма, тошнотой, рвотой, болями в ротовой полости и животе. Гипокальциемия и гиперфосфатемия являются причинами парестезий, судорог, рвоты, болей в костях, развития остеопороза.

Третье важнейшее звено в развитии уремии – нарушение кислотного состояния крови и тканевой жидкости. При этом развивается метаболический ацидоз, сопровождающийся одышкой и гипервентиляцией.

Билет № 48

Реактивность организма и лекарственное воздействие; возможность возникновения патологической реактивности под влиянием лекарственных препаратов. Роль индивидуальной реактивности в особенностях действия лекарств. Коррекция патологической реактивности с помощью лекарственных средств.

Реактивность организма – это свойство реагировать определенным образом на воздействия окружающей среды.

Формы реактивности

Если реакция на воздействующий фактор адекватна – НОРМЕРГИЯ.

Если реакция чрезмерна (в весенний период года пыльца залетает ко всем в нос, но может быть аллергическая реакция) – ГИПЕРЕРГИЯ.

Сниженная (невыраженная) реакция – ГИПЕРГИЯ.

ДИЗЕРГИЯ – характеризуется чрезмерным ответом одних систем, и сниженным ответом других.

АНЕРГИЯ – отсутствие реакции:

•     + в детстве перенесли корь, вновь вирус попал потом в организм, а организм не отреагировал – иммунитет;

•     - может сформироваться на фоне иммунодепрессии, нет барьера на пути инфекции, микроб есть, активируется, повреждает, а ответной реакции нет;

Патологическая реактивность — способность больного организма неадекватно отвечать на естественные либо патогенные раздражители внешней и внутренней среды, что приводит в конечном итоге к снижению защитных, компенсаторных и адаптационных реакций, механизмов, резервных возможностей и гомеостаза организма, а также его резистентности, жизнедеятельности и работоспособности. Патологическую реактивность называют также вторичной (болезненно изменённой). Обычно она возникает под воздействием на организм болезнетворных факторов, вызывающих повреждение и нарушение гомеостаза. При этом происходит снижение приспособляемости повреждённого организма к изменениям как внешней, так и внутренней среды.

Реактивность и ЛС.

Гиперергия возникает при аллергии на ЛС, либо на ЛС в роли гаптена.

Гипергия – действие иммунодепрессантов.

Роль индивидуальной реактивности в особенностях действия лекарств – от степени реактивности организма зависит его чувствительность к препарату, следовательно, дозы,     время действия и выведения.

 

Ишемия; характеристика понятия, виды, причины, механизмы возникновения, внешние проявления. Состо яния микроциркуляции и обмена веществ; структура и функция ткани при ишемии. Инфаркт; причины, стадии и механизмы развития, виды инфаркта. П оследствия и зна чение инфаркта для организма.

Ишеми́я— местное снижение кровоснабжения, чаще обусловленное сосудистым фактором (сужением или полной обтурацией просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа. Последствия ишемии зависят от степени и скорости снижения параметров кровотока, продолжительности ишемии, чувствительности тканей к гипоксии, общего состояния организма. Самыми чувствительными к ишемии являются органы центральной нервной системы и миокард, ткань почек.

3. Аллергические (инфекционно-аллергические) заболевания почек,
Гломерулонефрит; формы, этиология, патогенез и клинические проявления, исходы.

Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов. Одной из наиболее распространённых форм патологических процессов этой категории являются гломерулонефриты. Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.

Причины:

Причинами острого гломерулонефрита могут быть инфекционные и неинфекционные факторы. - Инфекционные агенты: стрептококки (чаще гемолитический стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы. - Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные и/или перекрестные AT, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей).

Патогенез.

Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита - Образование AT к Аг стрептококка. - Воздействие антистрептококковых AT на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно на их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка).

Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма. - Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов. - Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента СЗ, Clq, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец. - Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение). Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название — «диффузный гломерулонефрит»).

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек. У 10—20% пациентов он является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80—90% — результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения.

Причины хронического диффузного гломерулонефрита.

- Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.).

+ Неинфекционные факторы.

- Эндогенные (например, Аг опухолей [рака лёгкого, желудка, почки], Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей [например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.]).

- Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

Патогенез хронического диффузного гломерулонефрита.

- Инициальный фактор — выработка AT к причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющимся при повреждении почечной ткани.

- Образование иммунных комплексов «Аг+АТ+факторы комплемента», а также цитотоксических Т-лимфоцитов.

- Воздействие иммунных комплексов и Т-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров.

- Индукция воспаления и аллергии.

- Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым.

Билет № 49