Дифференциальная диагностика

Воспалительные заболевания внутренних половых органов часто протекают под маской острой респираторновирусной инфекции, острой абдоминальной патологии, чаще всего острого аппендицита, это нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. При этом проводят УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клинико-лабораторную картину ВЗОМТ дифференцируют с овуляторным синдромом, апоплексией яичников и перекрутом придатков матки.

Лечение

Дозу препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребёнка и выраженности клинической картины заболевания (табл. 4.1).

Следует помнить, что некоторые препараты имеют ограничения и особенности применения при разных состояниях и экстрагенитальной патологии.

Препараты группы пенициллина, такие как ампициллин, амоксициллин, тиментин, с осторожностью назначают при повышенной чувствительности к антибиотикам цефалоспоринового ряда, склонности к кровотечениям. При почечной и печёночной недостаточности необходимо уменьшение дозы или увеличение интервала между приёмами препарата. Детям до 12 лет назначают в виде сиропа.

Таблица 4.1.

Антибактериальные препараты, рекомендуемые для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у детей*

Тетрациклины не используют у детей до 8 лет, с осторожностью применяют при нарушении функций печени, почек, склонности к кровотечениям, не применяют в комбинации с пенициллинами, цефалоспоринами, являющимися антагонистами бактериостатических антибиотиков. Тетрациклины нельзя принимать одновременно с молочными продуктами, кальцием, так как они могут изменять цвет и даже разрушать эмаль зубов у детей, а также препятствовать росту скелета или вызвать его деформацию. В период применения препаратов группы тетрациклина следует принимать витамины групп В и К. Могут повышать чувствительность к солнечному или ультрафиолетовому свету; вызывать головокружение, тошноту или рвоту.

Фторхинолоны противопоказаны детям до 15 лет, их с осторожностью применяют при сниженной судорожной готовности. При нарушении функций почек назначают половину терапевтической дозы фторхинолонов 2 раза в сутки или полную дозу препарата 1 раз в сутки. Препараты группы фторхинолонов повышают токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В период применения фторхинолонов следует избегать прямого солнечного света и ультрафиолетового излучения (предпочтителен вечерний приём препаратов), совместного приёма витаминов с минеральными добавками (следует применять за 2 ч до или через 2 ч после применения). Требуется контроль состояния свёр- тывающей системы крови (возможно повышение протромбинового индекса). При одновременном введении барбитуратов и анестезирующих средств необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, показатели электрокардиографии.

Макролиды с осторожностью применяют при выраженных нарушениях функций печени, почек, сердечных аритмиях. Антибиотики данной группы взаимно ослабляют эффект препаратов группы линкозамидов, хлорамфеникола, не совместимы с гепарином.

Линкозамиды взаимно ослабляют эффект макролидов, не совместимы с эритромицином, противопоказаны при выраженных нарушениях функции почек и печени.

Цефалоспорины с осторожностью назначают при повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, особенно антибиотикам группы пенициллина, при нарушении функций печени, почек, при заболеваниях пищеварительного тракта, при кровотечениях, при судорожных синдромах и фебрильных судорогах в анамнезе. При совместном применении с аминогликозидами вследствие взаимного усиления нефротоксического эффекта следует контролировать в динамике состав мочи и содержание креатинина в сыворотке крови.

Аминогликозиды (I и II поколения) оказывают нефротоксическое, вестибулотоксическое и ототоксическое действия; при одновременном применении с цефалоспоринами и петлевыми диуретиками нефротоксический эффект усиливается. НПВП замедляют выведение аминогликозидов вследствие нарушения почечного кровотока. При ожирении дозу необходимо уменьшить на 25%, при дефиците массы тела дозу следует увеличить на 25%, поскольку аминогликозиды не распределяются в жировой ткани. Не назначают подряд курсами два препарата из группы аминогликозидов. Обладают наибольшим потенциальным синергизмом с пенициллином и другими β-лактамными антибиотиками и цефалоспоринами (но не в одном шприце!). Нельзя сочетать с полимиксином и фуросемидом вследствие увеличения нейротоксичности и нефротоксичности.

Карбапенемы с осторожностью используют у пациентов, имеющих в анамнезе гиперчувствительность к карбапенемам, пенициллинам или другим β-лактамным антибиотикам. Применение меронема у пациентов с заболеваниями печени следует проводить под тщательным контролем уровня трансаминаз и билирубина. С осторожностью применяют меронем в сочетании с потенциально нефротоксичными препаратами. Имипенем c циластатином обладает нейротоксичным влиянием, повышает риск развития судорожного синдрома. В период использования возможно транзиторное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина в сыворотке крови, а

также снижение уровня гемоглобина в сыворотке крови и гематокрита.

Метронидазол с осторожностью применяют при органических поражениях ЦНС, болезнях крови, печени. В процессе лечения необходим систематический контроль картины крови. Во время применения препарата наблюдают более тёмное окрашивание мочи. В комбинации с амоксициллином не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет, с длительной диареей или рвотой.

Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам.

При нетяжёлой форме заболевания базовая терапия включает антибактериальные препараты, производные нитроимидазола, противогрибковые и антигистаминные препараты. Дополнительно используют НПВП, иммуномодуляторы.

При хламидийной и микоплазменной этиологии предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин,офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).

Современный стандарт лечения острого неослож- нённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита - применение следующих антибиотиков: азитромицин (азитрал*, азитрокс*, азитромицин*, азит- роцин*, зитролид*, зи-фактор*, сумамед*, сумамецин*, сумамокс^*, хемомицин^*) или доксициклин (доксициклин^*, юнидокс солютаб^*).

При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины - комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции β-лактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препа-

раты группы цефалоспоринов, особенно III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и другие), и фторхинолонов.

Современный стандарт лечения острого неосложнён- ного гонококкового сальпингоофорита - применение следующих антибиотиков: цефтриаксон, или амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, или цефотаксим, или фторхинолон (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин), или спектиномицин

В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителя заболевания у пациенток с нетяжёлым течением ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7-10 дней.

Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов: амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой +доксициклин, или доксициклин + метронидазол, или фторхинолон + линкозамид, или фторхинолон + метронидазол, или макролид + метронидазол.

При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии: цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин или тикарциллин/клавуланат (тиментин), + доксициклин (или макролид), или фторхинолон + метронидазол (или линкозамид), или карбапенем + доксициклин (или макролид), или гентамицин + линкозамид.

При необходимости лечебно-диагностической лапароскопии антибиотикотерапию можно начинать за 30 мин до или во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения.

Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолы) или природных (полиены) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости местного применения. Из «системных» азолов приме-

няют флуконазол* и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функций печени. Нет наблюдений использования орунгала^* у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофрите используют те же противогрибковые препараты в виде сочетания местной и общей терапии.

Из антимикотиков наиболее часто используют: флуконазол^* (дифлюкан^*, веро-флуконазол^*, дифлазон^*, дифлузол^*, медофлюкон^*, микомакс^*, микосист^*, микофлюкан^*, флузол^*, флукозан^*, флюкостат^*, цискан^*) - для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3-12 мг/кг, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг - 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов, или итраконазол (орунгал^*, ирунин^*, орунгамин^*, орунит^*, румикоз^*) по 100 мг (или 5 мг/кг при массе тела менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков для детей старше 14 лет или натамицин (пимафуцин^*) по 100 мг внутрь 2-4 раза в сутки в течение периода приёма антибиотиков сетраконазол (Залаин^*) по 300 мг во влагалище однократно.

Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации кроме плазмафереза проводят облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, назначают озонотерапию.

Показано применение блокаторов синтеза простагландинов: нимесулид (апонил^*, аулин^*, найз^*, нимесил^*, нимика^*, нимулид^*) для детей старше 12 лет назначают в разовой дозе 1,5 мг/кг, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг или диклофенак (раптен рапид^*, вольтарен^*, диклобене^*,

дикловит*, диклоген*, диклонак*, диклоран*, наклоф*, наклофен*, неодол*, ортофен*, ортофер*) - для детей 6-15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой в дозе 0,5-2 мг/кг, разделён- ной на 2-3 приёма, подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в день внутрь или в свечах ректально в течение 7 дней.

Возможно использование и других НПВП. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь у пациенток с заболеваниями печени, почек и желудочно-кишечного тракта, а индометацин - у пациенток с заболеваниями печени, почек и эрозивно-язвенными поражениями пищеварительного тракта.

Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение: клемастина (тавегил*, бравегил*) в таблетках по 0,001 г (для детей 6-12 лет - по 1/2 таблетки 2 раза в день, после 12 лет - по 1 таблетке или по 2 мл внутривенно или внутримышечно 2 раза в день), или хифенадина (фенкарол^*) - детям в возрасте до 3 лет назначают по 0,005 г, от 3 до 12 лет - по 0,01 г, старше 12 лет - по 0,025 г 2-3 раза в день, или мебгидролин (диазолин^*) - внутрь (после еды) до 2 лет - по 50-100 мг/сут, от 2 до 5 лет - 50-150 мг/сут, детям от 5 до 10 лет - 100-200 мг/сут, детям старше 10 лет - по 50-200 мг 1-2 раза в сутки; максимальные дозы: разовая - 300 мг, суточная - 600 мг, или хлоропирамина (супрастин^*) в таблетках по 0,025 г (разовая доза составляет для детей 1-6 лет - 1/3 таблетки, 6-14 лет - 1/2 таблетки, старше 14 - лет по 1 таблетке внутрь, внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в день), или лоратадина (кларитин^*, клаллергин^*, кларготил^*, кларисенс^*, кларифарм^*, кларотадин^*, кларфаст^*, ломи- лан*, лораГексал*, лоратадин*, эролин*), или дезлоратадина (эриус) - для детей 2-12 лет при массе тела менее 30 кг - по 1 чайной ложке сиропа или по 1/2 таблетки 1 раз в сутки, при массе тела более 30 кг - по 2 чайные ложки (10 мл) или по 1 таблетке в день внутрь, или кетотифена в таблетках по 0,001 г 2 раза в сутки внутрь или сироп по 5 мл 2 раза в день, детям при массе тела менее 30 кг - 0,005 г 1 раз в день.

Целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов интерферона, индукторов интерферона, а также иммуноактиваторов. Виферон^* назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон-1*, старше 7 лет и взрослым виферон-2* - 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон* внутрь или внутримышечно (по 0,25 на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день лечения). Возможно использование кип- ферона* ректально по 1 свече 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней или галавита ректально по 1 свече 2 раза в сутки в течение 20 дней.

Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил^* (детям старше 3 лет по 3-6 капсул в сутки в течение 7-10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, - по 4-8 капсул в сутки внутрь за час до еды), линекс (новорождённым и от 2 до 12 лет - по 1 капсуле 3 раза в сутки, детям в возрасте до 2 лет - 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости). Из эубиотиков у девочек до возраста менархе следует применять бифидопрепараты (бифидумбактерин^*, бифиформ^*бификол, бифилонг и т.д.). У подростков после менархе используют биопрепараты, содержащие бифидобактерии и лактобактерии.

Вместе с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал^*, элеутерококк, аралия, пантокрин, лимонник, женьшень и т.д.). Альтернативный метод

При остром сальпингоофорите физиотерапевтическое лечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и другой лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза. Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных для патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показаны низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении

придатков проводят СВЧ-терапию дециметровыми волнами, ТНЧ-терапию, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электрофорез лекарственных средств импульсными токами.

Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительного лечения. Для профилактики побочных эффектов негомеопатических препаратов, в первую очередь антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован комплекс: траумель С* по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день, или по 2,2 мл 3 раза в день внутримышечно, хепель* по 1 таблетке 3 раза в день, лимфомиозот* по 20 капель 3 раза в день, гинекохель^* по 10 капель 3 раза в день. Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов.

Затем в течение 20 дней принимают гинекохель^* по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в8и16 ч), мукоза композитум* по 2,2 мл 1 раз в 5 дней внутримышечно - 5 инъекций на курс, хепель* по 1 таблетке 3 раза в день, за исключением дней приёма мукоза композитум^*. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют курс антигомотоксической терапии в течение 3 мес: лимфомиозот^* по 10 капель 3 раза в день, гинекохель^* по 10 капель 3 раза в день, траумель С^* по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день, галиум по 10 капель 3 раза в день.