Патоморфология и патологическая анатомия

Двустороннее увеличение яичников - самый патогномоничный симптом СПКЯ. Белочная оболочка с перламутровым оттенком, утолщена и склерозирована, нередко инъецирована сосудами. Через неё просвечивают кистозно-изменённые фолликулы диаметром 0,6-0,8 см. Жёлтые тела, как правило, отсутствуют. Микроскопически в корковом слое сохраняется нормальное или уменьшенное количество примордиальных фолликулов. Характерная особенность - кистозная атрезия фолликулов с дегенерацией клеток гранулёзы, их персистенция. Отмечается гиперплазия и гипертрофия клеток внутренней теки, а также межуточной ткани коркового слоя яичников. Жёлтые и белые тела отсутствуют или встречаются редко.

Классификация

В настоящее время единой классификации СПКЯ не существует. Многие исследователи выделяли три основные патогенетические формы СПКЯ:

■ типичная форма (сопровождается гиперандрогенемией овариального происхождения);

■ центральная форма (развивается вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, из-за которых страдает функция яичников);

■ смешанная форма (сопровождается гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового происхождения).

Существует классификация, включающая две формы заболевания:

■ СПКЯ с инсулинорезистентностью и ожирением;

■ СПКЯ без инсулинорезистентности и ожирения, но с высоким ЛГ.

Учитывая отсутствие объективной классификации СПКЯ, эксперты в 2003 г. приняли Роттердамское соглашение, по которому диагноз устанавливается при выявлении совокупности клинических, биохимических и УЗ-симптомов, исключив при этом другие заболевания со сходными признаками.

Клиническая картина

Клиническая картина СПКЯ чрезвычайно полиморфна и нередко включает противоречивые симптомы. На фоне нормального полового развития, своевременного менархе через сравнительно короткий промежуток времени происходит нарушение менструального цикла. Для старших девочек, достигших в предшествующие сроки определённой степени полового созревания, характерен феномен дефеминизации, сменяющийся вирилизацией. При СПКЯ у подростков гирсутизм проявляется после менархе, в связи с пубертатным усилением функции яичников. Склонность к развитию избыточного оволосения проявляется спустя некоторое время после появления нарушений менструального цикла. Типичная локализация роста волос - андрогензависимые зоны первого порядка (молочные железы, передняя брюшная стенка, лицо и нижние конечности). Гирсутизм при начальных стадиях гиперандрогенемии имеет минимальные проявления и характеризуется постепенным развитием с медленным прогрессированием. Однако уже на начальных этапах развития СПКЯ у подростков кожные проявления гиперандрогенемии (акне, жирная себорея) регистрируют в подавляющем большинстве случаев. Характерная особенность девочек с формирующимся СПКЯ - невысокая частота и степень выраженности ожирения, в отличие от женщин репродуктивного возраста. Несмотря на тенденцию к прогрессирующему гирсутизму и нарушениям менструального цикла у девушек с ожирением значительных отличий в концентрациях гонадотропинов и андрогенов не отмечается. Кроме того, возможно, физиологическая инсулинорезистентность, сопровождающая пубертатный период, способствует прогрессированию ожирения у девочек с СПКЯ, имеющих наследственный дефект трансдукции инсулинового сигнала. При увеличении массы тела сами по себе усугубляются уже существующие инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, это приводит к более выраженному проявлению клинических симптомов СПКЯ.

У девочек с формирующимся СПКЯ на фоне нормального полового развития и своевременного менархе через сравнительно короткий период времени (2 мес- 1 год) происходит нарушение менструального цикла по типу опсоменореи, реже вторичной аменореи или маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП). Одновременно отмечают развитие гирсутизма, реже - ожирения. Минимальное количество больных может иметь более или менее регулярный менструальный цикл, но овуляции, как правило, отсутствуют, а в клинической картине преобладают симптомы гирсутизма. Существует так называемый период становления менструального цикла, когда его нарушения при отсутствии кожных проявлений гиперандрогенемии могут быть не расценены как патологический признак. Более того,

так как формирование овуляторного цикла у девушек происходит лишь спустя некоторое время после менархе, то хроническую ановуляцию, как диагностический критерий СПКЯ у девочек-подростков, употребляют крайне редко. Таким образом, ни один из клинических симптомов, характерных для женщин фертильного возраста, не может быть чётким диагностическим критерием в детском и подростковом возрасте. В связи со скудными клиническими симптомами в начальной стадии СПКЯ ведущее место в диагностическом поиске занимает лабораторная и инструментальная верификация диагноза.

Осложнения

При отсутствии патогенетической терапии возможно прогрессирование гирсутизма и вирилизации как на фоне нормальной, так и на фоне избыточной массы тела. После длительных нарушений менструального цикла по типу олигоменореи, вторичной аменореи возможно развитие МКПП, как следствие персистирующей относительной гиперэстрогенемии. Больные с СПКЯ на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, не получающие патогенетического лечения, находятся в группе риска по развитию неинсулинзависимого сахарного диабета - 2-го типа. Все девушки с формирующимся СПКЯ включены в группу риска по развитию первичного бесплодия на фоне хронической ановуляции.

Диагностика

Клиническое обследование

Осмотр: признаки гирсутизма и вирилизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бёдер, лице, по времени у 2/3 совпадающий с менархе, множественные акне на коже лица, спины, плеч). У девушек с избыточной массой тела имеет место равномерное рас-

пределение подкожной жировой клетчатки, прогрессирующее с возраста 11-16 лет.

Рентгенография черепа и турецкого седла: внутренний гиперостоз пластинки лобной кости, усиление пальцевых вдавлений, гиперпневматизация основного синуса. Все выше перечисленные признаки наиболее характерны для центральных форм СПКЯ.

Гинекологический осмотр: отмечается двустороннее увеличение яичников (больше справа); тело матки нередко меньше нормы.

Лабораторная диагностика

Данные гормонального обследования: повышение базальной секреции ЛГ (более 10 МЕ/л), при нормальном содержании ФСГ, за счет чего соотношение ЛГ/ФСГ становится больше 2,5-3,0. Может наблюдаться подъ- ём уровня ЛГ (ЛГ >10 МЕ/л более чем у 40% девочекподростков) в середине фолликулиновой фазы цикла. Определяется повышение уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДГЭА-С и 17-ГОП. Однако у 20% больных с СПКЯ содержание тестостерона в сыворотке крови не выходит за рамки возрастных нормативов. Снижение в сыворотке крови содержания тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина. Уровень эстрадиола в сыворотке крови больных с СПКЯ обычно не превышает нормативных значений.

У больных с ожирением при биохимическом исследовании крови выявляют метаболические нарушения, характеризующиеся повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПНОП, снижением ЛПВП. Проведение терорального теста толерантности к углеводам с 75 г глюкозы позволяет выявить скрытые нарушения углеводного обмена: нарушенную толерантность к углеводам (глюкоза через 2 ч после нагрузки выше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови и выше 7,0 ммоль/л в венозной крови), гиперинсулинемию (при одновременном повышении уровня инсулина через 1,5 ч после нагрузки глюкозой до значения более 28,5 МЕ/л).

При исследовании углеводного обмена почти у 40% больных с СПКЯ выявляют инсулинорезистентность и/или гиперинсулинемию как при избыточной, так и при нормальной массе тела. Нарушение толерантности к глюкозе обнаруживают приблизительно в 5% случаев. Оценку состояния углеводного обмена и инсулинорезистентности целесообразно проводить с использованием индекса Caro, Homeostasis Model Assessment (HOMA-баллов), уровня иммунореактивного инсулина, С-пептида натощак и стандартного перорального глюкозотолерантного теста.

Индекс Caro оценивают как соотношение уровня глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) к уровню иммунореактивного инсулина плазмы натощак (мкЕд/мл). Значения <0,33 указывают на наличие инсулинорезистентности.

НОМА-баллы рассчитывают как соотношение уровня иммунореактивного инсулина плазмы натощак (мкЕд/мл) x на уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Значение индекса НОМА >2,77 указывают на инсулинорезистентность. Между НОМА и индексом Caro существует высокая обратная корреляция (г-0,86).

Иммунореактивный инсулин плазмы крови натощак >13 мкЕд/мл может указывать на риск инсулинорезистентности. Содержание С-пептида в плазме крови натощак выше 1,2 свидетельствует о гиперинсулинемии.

Об инсулинорезистентности также свидетельствует повышение уровня стимулированного (на фоне стандартного глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы) инсулина в сыворотке крови (особенно при наличии ожирения). Как правило, спустя 180 мин от начала проведения теста сохраняется повышенный уровень инсулина, превышающий базальные значения в 3 раза и более.

Инструментальные методы

УЗИ органов малого таза: объём яичников более 10 см³, правого, как правило, больше левого в 1,5 раза, в яичнике определяются более 10 атретичных фолликулов диаметром 6-8 мм без признаков группирования. Поликистозные яичники обязательно следует дифференцировать с мультифолликулярными яичниками, характерными для раннего пубертатного периода, длительной гипогонадотропной аменореи или продолжительного приёма КОК. Эхографические признаки мультифолликулярных яичников: умеренное количество фолликулов (до 10 в каждом яичнике) диаметром до 5-10 мм, расположенных группами по всему яичнику, изоэхогенная строма, нормальный объём яичников (4-8 см³). Генетические исследования

Локус IDDM2 предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету, известный как ген инсулина, варьирующий число тандемных повторов пар нуклеотидовна 11 хромосоме в участке 11р15.5. С ним связана гиперинсулинемия, заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа. Изучение гена CYP11A, кодирующего цитохром P450SCC фермента, отщепляющих боковые цепи холестерина, дало основание предлагать этот ген на роль основного фактора, способствующего развитию СПКЯ. Описаны также многие типы полиморфизма в INS1, при этом частота вариации Glu 972 Arg была значительно выше у больных с СПКЯ по сравнению со здоровыми.