Дифференциальная диагностика

От других форм первичной аменореи больные с пСТФ отличаются отсутствием полового оволосения, матки при слепо замкнутом влагалище и характерным гормональным фоном. Основной диагностический критерий в данном случае - определение мужского кариотипа. Дифференциальную диагностику нСТФ следует проводить с XY-дисгенезией половых желёз (от которой больные с СТФ отличаются отсутствием матки, наличием более развитых молочных желёз, а также низкими показателями ЛГ и высоким уровнем тестостерона) и другими формами XY-реверсии пола. В том числе - с синдромом незавершённой маскулинизации, в основе которого лежит дефект гена 5-α-редуктазы. Несмотря на то, что оба заболевания относятся к периферическим формам ложного мужского гермафродитизма, последнее обусловлено нарушением метаболизма тестостерона. При

синдроме незавершённой маскулинизации наблюдают более выраженную вирилизацию наружных половых органов при недостаточном развитии молочных желёз. «Золотой стандарт» диагностики СТФ, в особенности неполной его формы - определение мутаций гена АР.

Лечение

Лечение больных с СТФ, живущих в женском паспортном поле, состоит из двух этапов - оперативного и консервативного. Высокий риск развития неопластических процессов диктует необходимость двустороннего удаления яичек с последующим (в пубертатном периоде) назначением ЗГТ препаратами женских половых стероидных гормонов. Учитывая обнаружение злокачественных процессов в яичках детей раннего (до 1 года жизни) возраста, удаление половых желёз, особенно при абдоминальном их расположении, необходимо проводить в максимально ранние сроки после установления диагноза.

Применявшаяся ранее методика вентрофиксации яичек для обеспечения полового созревания молочных желёз (или проведение гемиорхидэктомии с той же целью) оказалась несостоятельной в связи с выявлением их опухолевого перерождения (андробластомы, сертолиомы канальцевого типа, тубулярная аденома) у 5,6% пациенток при изучении отдалённых результатов данного метода лечения. Более того, при вентрофиксации оставленные половые железы у больных с нСТФ в большинстве случаев вызывали не феминизацию, а прогрессирующую вирилизацию пациента.

После двустороннего удаления половых желёз ЗГТ начинают с возраста 12-14 лет с целью реализации вторичных половых признаков по женскому типу, протективного воздействия на органы-мишени половых гомонов, формирования адекватного полу воспитания и полового самосознания. Если операция произведена в пубертатном возрасте, ЗГТ начинают сразу после билатеральной гонадэктомии, это предотвращает развитие

посткастрационного синдрома. В качестве «стартовой» ЗГТ допустимо применение эстрогенов (эстрожель*, дивигель*) в течение первых 6-12 мес (на область молочных желёз у больных с нСТФ). Более длительное проведение монотерапии эстрогенами пациенткам с СТФ нежелательно. Наилучший эффект даёт заместительная терапия эстроген и гестагенсодержащими препаратами (именно половые гормоны обеспечивают равновесие между процессами пролиферации, дифференциации и апоптоза), поскольку последние препятствуют развитию эстрогензависимой гиперплазии ткани молочной железы в условиях резистентности к андрогенам - единственным эндогенным антагонистам эстрогенов у таких больных. Кроме того, именно гестагены участвуют в развитии концевых протоков молочных желёз и в формировании долек при физиологическом половом созревании подростка. Кроме того, что гестагены обладают собственными биологическими эффектами (в частности, психотропным, анксиолитическим действием), они могут ослаблять или усиливать некоторые эффекты эстрадиола, в том числе в отношении сердечно-сосудистой и костной системы. Гестагены сенсибилизируют клетки головного мозга к воздействию эстрогенов, приводя к пробуждению полового инстинкта, это особенно важно у пациенток с XY-реверсией пола в пубертатном возрасте. При отсутствии необходимости обеспечения циклических процессов в эндометрии у данной группы больных возможно применение монофазной ЗГТ. Назначая ЗГТ больным с СТФ, необходимо помнить, что этому контингенту больных данное лечение необходимо проводить десятилетиями - с подросткового возраста до возраста физиологической менопаузы. В связи с этим желательно назначение наиболее метаболически нейтральных препаратов, обладающих достаточным эстрогенизирующим эффектом. Применение препаратов, содержащих «натуральные» эстрогены, оказывает больший эстрогенизирующий эффект. Подобными качествами в большей степени обладают препараты, содержащие «натуральные» эстрогены, а не комбинированные контрацептивы для приёма внутрь.

Препараты выбора для ЗГТ у больных с СТФ: из монофазных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ (фиксированные комбинации) - эстрадиол в комбинации с диеногестом (климодиен^*) по 1 таблетке ежедневно в непрерывном режиме; с целью коррекции формы молочных желёз при нСТФ возможно применение в течение 6-12 мес, монофазных низкодозированных комбинированных контрацептивов для приёма внутрь - марвелон^* по 1 таблетке в день в непрерывном режиме или регулон^*, или фемоден^* или линдинет-30, с последующим назначением климодиена длительно.

Возможно также применение последовательных препаратов для ЗГТ - Фемостон^* 2/10 в непрерывном режиме.

Профилактику и лечение дефицита МПКТ (продолжается не менее 6 мес подряд с контрольной денситометрией через 8 мес от начала терапии) проводят препаратами, регулирующими обмен кальция, восполняющими дефицит кальция и витамина Д₃ в организме: кальций Д₃ никомед^* 500 мг 2 раза в сутки, или кальций Седико^* по 1 порционному пакету в день, или натекаль Д₃^* 2 раза в сутки.

Корректор метаболизма костной и хрящевой ткани остеогенон^* по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 6 мес применяют при снижении МПКТ не менее чем на -1Z.

Больным рекомендуют диету, содержащую продукты с повышенным содержанием кальция и повышенную физическую активность.

Вопрос необходимости пластики влагалища целесообразно решать только в пубертатном возрасте и спустя не менее чем 6 мес от начала ЗГТ после билатеральной гонадэктомии. Объясняется это тем, что именно за этот период времени стенки влагалища под воздействием ЗГТ становятся эластичнее, обеспечивая возможность растяжения влагалища естественным путём или с помощью кольпоэлангации с применением овестина^* и контрактубекса^*.