Показания к консультации других специалистов

■ Консультация у эндокринолога при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

■ Консультация у гематолога при дебюте МКПП с менархе, при наличии указаний на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранени-

ях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.

■ Консультация у фтизиатра при: МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета; ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом; отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта; относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови; положительных результатах туберкулиновой пробы и ПЦР-диагностики туберкулеза.

■ Консультация у терапевта при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечно-сосудистой системы и др.

■ Консультация у психотерапевта или психиатра при МКПП для психотерапевтической коррекции всем больным с МКПП с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

Лечение

Показания к госпитализации

■ Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией.

■ Угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).

■ Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Медикаментозное лечение

Общие цели медикаментозного лечения МКПП:

■ остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

■ стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;

■ антианемическая терапия;

■ коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности этамзилата натрия (дицинон) в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или α-аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту (транексам) назначают внутрь в дозе 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4-5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, это уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдается при применении НПВП, монофазных комбинированных оральных контрацептивов.

НПВП - диклофенак вольтарен рапид, ибупрофен, нимесулид, найз, нимесил, нимика, нимулид - благодаря подавлению активности циклооксигеназы типа 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30-38%.

Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4-6 ч (суточная доза 1200-2400 мг) в дни меноррагий. Для диклофенака и нимесулида стартовая доза составляет 150-200 мг в сутки, затем 150 мг в сутки.

Однако увеличение суточной дозы может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправданно и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин (метилэргобревин^*) можно назначать в сочетании с симптоматическим гемостазом, однако при наличии или при подозрении на полипы эндометрия, миомы матки и от назначения препарата лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы преформированные физические факторы: вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты у девушек, имевших опыт сексуальных контактов, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

Показания к гормональному гемостазу:

■ отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

■ анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;

■ рецидивирующие кровотечения в отсутствие органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК с прогестагенами III поколения: дезогестрел 150 мкг (регулон, марвелон) или гестоден 75 мкг (линдинет-30, фемоден) - самые часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используют только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Самая популярная международная схема: 1 таблетка 4 раза в день - 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день - 3 дня, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3-6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с некоторыми серьёзными побочными эффектами - повышение артериального давления, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (марвелон^*, регулон^*, ригевидон^*) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этому стали данные, свидетельствующие, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 ч после приёма препарата внутрь и существенно уменьшается в последующие 2-3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола (ЭЭ) при этом варьирует от 60 до 90 мкг, это более чем в 3 раза меньше традиционно используемой дозы ЭЭ. В последующие дни проводят снижение суточной дозы КОК по 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить приём препарата с учётом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5-7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, регрессирующего без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения препарат назначают по стандартной схеме при-

ёма КОК (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов.

В соответствии с международными рекомендациями, при необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются ингибиторы фибринолиза в сочетании с с эстрадиолом (прогинова, эстрофен) в таблетированной форме по 2 мг каждые 4-6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих дней до 1 таблетки (2 мг/сут). Возможно применение эстрадиола в форме трансдермального геля: дивигель по 1 мг (1 г геля) и эстрожель по 1,5 мг (2,5 г геля) каждые 4-6 ч до останоки кровотечения с постепенным ежедневным понижением дозы довигеля до 1 мг (1 г геля) и эстрожеля до 1,5 мг (2,5 г геля) в сутки. После остановки кровотечения на фоне использования эстрадиола необходимо назначение прогестагенов (дюфастона, утрожестана).

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла эстрадиол (прогинова, эстрофен) назначают по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня и обязательно добавляют гестагены в течение 12-14 дней во вторую фазу моделированного цикла. Возможно назначение фемастона 2/10 в непрерывном режиме на 3 мес, особенно у больных с МКПП на фоне хронического эндомиометрита.

В некоторых случаях, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.

Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз гестагенов на фоне профузного маточного кровотечения и во 2-й фазе менструального цикла при меноррагиях.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (прогестерон по 100 мг или дидрогестерона (Дюфастон®) по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения крово-

течения. При меноррагиях медроксипрогестерон можно назначать по 5-10-20 мг/сут во вторую фазу (в случаях с недостаточностью лютеиновой фазы) или по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-ю фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (утрожестан^* по 100 мг 3 раза в сутки, Дюфастон® по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10-14 дней.

Дидрогестерон (Дюфастон®) является уникальным аналогом натурального прогестерона, его ретроизомером. Минимальные изменения в молекуле прогестерона обеспечивают высокую биодоступность препарата при пероральном приеме, минимальную стероидную нагрузку на печень и высокую селективность в отношении гестагеновых рецепторов. Дюфастон^® полностью лишен эстрогенных, андрогенных, анаболических эффектов, минералокортикоидных и глюкокортикоидной активности, не влияет на липидный спектр крови и систему гемостаза.

Дюфастон при меноррагиях назначают по 40 мг/сут во 2 фазу или по 20 мг/сут с 5 по 25 день менструального цикла.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза - показание для производства гистероскопии для уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, обеспечивающего поступление в организм 100 мг двухвалентного железа в сутки (Сорбифер Дурулес^*). Суточную дозу сульфата железа подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерий правильного подбора и адекватности ферритерапии при железодефицитных анемиях - наличие ретикулоцитарного криза, т.е. троекратное и более повышение количества ретикулоцитов на 7-10-й день при- ёма железосодержащего препарата. Антианемическую терапию назначают на период не менее 1-3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией пищеварительного тракта. Кроме этого вариантом выбора могут быть ферлатум*, тардиферон*, ферро-фольгамма*, мальтофер*.

При рецидивирующих или длительных (более 2 мес) маточных кровотечениях (табл. 12.1), выявлении патогенной микрофлоры или условно-патогенной микрофлоры в недопустимых концентрациях, после раздельного диагностического выскабливания, проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры влагалища или цервикального канала к антибиотикам. Группа макролидов: рокситромицин (рулид^*) по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней, офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, джозамицин (вильпрафен^*) по 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или группа фторхинолонов: лендацин^* по 1 г 2 раза в сутки 5 дней или группа цефалоспоринов: амоксиклав^*по 625 мг 3 раза в сутки 7 дней или синтетические пенициллины; метронидазол - противопротозойный препарат, а дифлюкан - противогрибковый. Кроме этого обязательно назначение противопротозойных или противогрибковые средства (метронидазол (метрогил^*) 0,5% 100 мл внутривенно 1 раз в сутки 3 дня, микосист^* 150 мг однократно,кетоконазол (низорал^*) по 200 мг в сутки 7 дней). В качестве альтернативной терапии могут быть использованы комплексные антигомотоксические препараты (2,2 мл овариум композитум в одном шприце с траумель С каждые 4 ч до остановки кровотечения, вместе с пероральным приемом препаратов гинекохеля^* 3 раза в день по 10 капель 3-6 мес, траумеля С^* по 1 таблетке 3 раза в сутки 3 мес, нервохеля по 1 таблетке 3 раза в сутки 3 мес.

II этап лечения МКПП включает терапию, направленную на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения, коррекцию нарушений физического и психического состояния с учётом индивидуальных особенностей, типов и форм МКПП.

Таблица 12.1.