Классификация перитонеального эндометриоза (American Fertility Society, 1985)

Необходимо уточнить, что представленная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные гетеротопии имеют вид слепых карманов или свищей, она не приемлема для узловой формы заболевания. В Международной гистологической классификации опухолей женских половых

органов (1977) зарегистрированы два термина, объединяющие поражение эндометриозом мышечной оболочки матки - «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (и, следовательно, утолщении стенок матки), формирование которой наблюдают при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия II-III степени. В связи с этим внутренний эндометриоз I степени, при котором, как правило, отсутствуют гиперплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки, а также внутренний эндометриоз II степени без признаков гиперплазии миометрия не рекомендуют именовать аденомиозом.

Эпидемиология

До относительно недавнего времени считали, что эндометриоз у подростков возникает крайне редко. Однако, благодаря более широкому применению лапароскопии, частота обнаружения данной патологии в подростковом возрасте значительно увеличилась и составила до 22-27% при дисменорее и хронических тазовых болях у девочек. У подростков в основном встречают малые формы наружного генитального эндометриоза, являющиеся причиной стойкого болевого синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать внутренний эндометриоз или эндометриоидные кисты яичников. Вместе с тем, достаточно часто эндометриоз выявляют у девочек с аномалиями развития влагалища и матки, в том числе аденомиоз рудиментарных маток и маточных тяжей при наличии циклического болевого синдрома и полости в рудиментах маток.

Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, посвящён- ные изучению разных аспектов эндометриоза, этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны.

Определённую роль в возникновении эндометриоза отводят следующим факторам:

■ конституционально-наследственному;

■ изменениям иммунного статуса (нарушения Т-клеточного иммунитета, аутоиммунные реакции).

Несмотря на множество теорий возникновения эндометриоза, установлено, что ведущее звено в патогенезе данного заболевания - нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Отмечено, что при малых формах эндометриоза в преовуляторном периоде уровень ЛГ в сыворотке крови и фолликулярной жидкости снижен. В то же время у пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдают резкое повышение содержания ФСГ в сыворотке крови на фоне повышенной базальной секреции ЛГ, а также увеличение концентрации эстрадиола и недостаточную функциональную активность жёлтого тела. Выявлено также, что при эндометриозе нарушаются процессы фолликулогенеза, это ведёт к формированию ооцитов с пониженной способностью к оплодотворению. Существуют данные о высокой частоте синдрома неовулировавшего фолликула у больных с эндометриозом.

В настоящее время существует более 10 теорий возникновения эндометриоза, в том числе:

■ теория эмбрионального происхождения;

■ имплантационная теория;

■ теория метапластического происхождения эндометриоза.

Теория эмбрионального происхождения базируется на обнаружении очагов эндометриоза у девочек 11-12 лет и частом его сочетании с пороками развития мочеполовой системы. Имплантационная теория основана на факте обнаружении ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость и предполагает способность отторгнувшихся клеток эндометрия, попадающих в полость малого таза, имплантироваться на брюшине. Длительная сенсибилизация к клеткам эндометрия, периодически попадающим в брюшную полость, запускает механизм синтеза IgE, в результате этого проис-

ходят расстройство клеточного звена местного иммунитета и изменение гомеостаза в брюшной полости. Антигенспецифический IgE, фиксируясь на поверхностях базофилов, тучных клеток и тромбоцитов, вызывает сенсибилизацию к антигенам эндометрия. Контакт этих клеток с клетками эндометрия приводит к локальной активации тромбообразования. В результате адгезии к антигенной ткани образующиеся микротромбы формируют вокруг неё оболочку, защищающую от факторов иммунной агрессии и способствующую приживлению и росту эндометриоидных клеток. Теория метапластического происхождения эндометриоза предполагает возможность трансформации мультипотентных клеток мезотелия брюшины в эпителий маточно-трубного типа. Однако ни одна из этих теорий не может полностью объяснить причины возникновения этого заболевания и многообразие его локализаций. Учитывая наблюдения семейной предрасположенности к данному заболеванию, определённое значение придают конституционально-наследственному фактору.

Патоморфология

Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонента, однако по анатомическому и морфологическому строению гетеротопии не всегда идентичны тканям эндометрия. Несмотря на то, что часто эндометриоз проявляет макроскопические признаки опухоли, согласно решению Всемирной организации здравоохранения его принято классифицировать как опухолевидный процесс.

Клиническая картина

Клинические проявления, характерные для наружного генитального эндометриоза у девочек подросткового возраста:

■ дисменорея (основной симптом);

■ хронические тазовые боли, имеющие цикличный характер (появляются за 2-3 дня до предполагаемой менструации, самостоятельно проходят к 4- 5 дню цикла);

■ возможна менометроррагия;

■ возможна диспареуния;

■ возможно первичное бесплодие у сексуально активных пациенток.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе, главным образом, определяется степенью поражения мышечного слоя матки.

Патогномоничные клинические критерии внутреннего эндометриоза:

■ длительные и/или обильные менструации, приводящие к анемизации;

■ боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации;

■ увеличение матки, особенно выраженное во вторую фазу менструального цикла;

■ межменструальные водянистые выделения из половых путей или ликворея (редко).

Заподозрить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих половой жизнью, можно на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального ректо-абдоминального исследования. При подозрении на генитальный эндометриоз гинекологический осмотр необходимо проводить в первую фазу менструального цикла и накануне менструации. В предменструальные дни при эндометриозе наблюдают отёчность и болезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкую болезненность (пронизывающая, обжигающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позади-маточного пространства. Возможна болезненность при движениях за шейку матки, сама матка ограничена в подвижности, при внутреннем эндометриозе она увеличена. При исследовании в первую фазу менструального цикла (на 5-7 дни) данные симптомы исчезают. Эндометриоидные кисты яичников встречаются у подростков редко, однако они могут достигать больших размеров (более 4 см) и быть спаянными с задней поверхностью матки и брюшины малого таза.

Осложнения

Самое частое осложнение при эндометриозе у подростков - выраженный болевой синдром и спаечный процесс. В дальнейшем возможно нарушение генеративной функции и других осложнений, развивающихся у женщин репродуктивного возраста. У 0,65% женщин с эндометриозом развивается эндометриоидный рак.

Диагностика

Малые формы эндометриоза, наиболее часто встречающиеся у подростков, в отличие от узловых форм аденомиоза или эндометриоидных кист яичников, а также эндометриоидных инфильтратов ретроцервикальной зоны или параметриев не определяются при УЗИ и трудно верифицируются при МРТ. Эндометриоз бывает трудно диагностировать в молодом возрасте в связи с отсутствием чётких иммунологических и биохимических маркёров, невозможностью эхографической и томографической диагностики малых форм эндометриоза и бытующим среди врачей мнением о преимущественно функциональном характере дисменореи у подростков. Именно поэтому подростки, страдающие малыми формами эндометриоза, нередко вынуждены длительное время получать терапию по поводу воспалительного процесса в придатках матки, при этом не только антибактериальными препаратами, но и преформированными физическими факторами, направленными на купирование воспалительного процесса и противопоказанными при эндометриозе. В результате заболевание прогрессирует, боли усиливаются, в процесс вовлекаются смежные органы, возникает спаечный процесс, и при переходе в репродуктивный возраст пациентку начинают беспокоить проблемы бесплодия.

Единственный метод, позволяющий достоверно поставить диагноз наружного генитального эндометриоза у подростков на ранних стадиях его развития, - эндоскопическая хирургия, а именно - лапароскопия, при подозрении на эндометриоз её целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла. При лапароскопии у подростков гетеротопии представляют собой скопления точечных элементов от 0,5 до 5 мм в диаметре, синюшного или тёмно-бордового цвета. Малые формы эндометриоза предполагают поверхностное расположение гетеротопий на брюшине малого таза при площади скоплений не более 3 см. В первую фазу менструального цикла гетеротопии имеют более светлую окраску и размытые контуры. Типичные места расположения эндометриоидных гетеротопий у подростков, также как и у взрослых женщин, - брюшина позадиматочного пространства, крестцово-маточные и широкие связки матки. Иногда в местах расположения эндометриоидных гетеротопий отмечается белёсоватая окраска руб- цово-изменённой брюшины. В сомнительных случаях проводится коагуляционный тест, с его помощью эндометриоидные ткани окрашиваются в коричневый цвет. Данный тест незаменим для диагностики мюллеринозов - непигментированных участков эндометриоза во врождённых карманах брюшины с остатками мюллеровых ходов, преобразовавшихся в эндометриоидные очаги. Как правило, в случаях наружного генитального эндометриоза в малом тазу существует геморрагический выпот. В отличие от взрослых женщин, у подростков с малыми формами эндометриоза спаечный процесс развивается крайне редко. Учитывая факт визуального обнаружения эндометриодных гетеротопий при лапароскопии лишь у 69% больных, в случаях выраженной клинической симптоматики следует производить биопсию яичников и брюшины малого таза в местах типичного расположения гетеротопий с последующим морфологическим исследованием биоптата. Принимая во внимание высокую частоту сопутствующей патологии эндометрия у подростков, при установлении эндоскопического диагноза эндометриоза пациенткам показано проведение диагностической гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Таким образом, лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала - основной метод диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза у подростков. Косвенный признак наличия эндометриоза - превышающие нормативные значения показатели СА-125 в крови.

Из лабораторно-инструментальных методов исследования с целью диагностики эндометриодных кист яичников используют УЗИ.

Прогностические акустические критерии эндометриоидных кист яичников:

■ мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);

■ округлая форма образования;

■ утолщённая эхо-плотная капсула кисты;

■ обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани «неизменённого» яичника;

■ отсутствие изменений эхо-структуры при динамическом обследовании в разные фазы менструального цикла (в ряде наблюдений, этот признак способствует дифференциальной диагностике эндометриоидных и ретенционных кист яичников с внутриполостным кровоизлиянием, т.е. установлению нозологической принадлежности «шоколадных» кист).

Уточнению диагноза способствует применение МРТ: для эндометриоидных кист характерны наличие высокой интенсивности МР-сигнала в режиме Т₁-взвешенных изображений, гипоинтенсивный или изоинтенсивный МР-сигнал на Т₂-взвешенных изображениях, в режиме МР-гидрографии эндометриоидные кисты не определяются.

При лапароскопическом исследовании эндометриоидные кисты яичников определяются в виде образований округлой или овальной формы, с плотной капсулой тёмно-синего оттенка и разрозненными участками синебагрового цвета. Содержимое кист густое, шоколадного цвета. Нередко капсула этих кист интимно спаяна с

задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.

В связи с выраженным спаечным процессом эндометриодные кисты яичников иногда трудно поддаются щадящей энуклеации и требуют резекции яичников в пределах здоровых тканей.

Окончательный диагноз ставят после его гистологической верификации на основании проведения морфологического исследования биопсийного материала.