Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
N - регионарные лимфатические узлы.
■ N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. ■ N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов. ■ Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. М - отдалённые метастазы. ■ М0 - нет признаков отдалённых метастазов. ■ М1 - имеются отдалённые метастазы. ■ Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. Эпидемиология В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 4,6%. При этом, по частоте встречаемости, согласно данным разных авторов, первое место занимают опухолевидные образования придатков матки (40-50%), второе и далее - истинные доброкачественные опухоли яичников (герминогенные, эпителиальные, гонадобластомы), злокачественные опухоли у детей встречаются редко. Опухолевые и опухолевидные процессы яичников могут возникать в любом возрасте женщины - от периода внутриутробного развития плода до глубокой старости, однако у детей чаще всего эти образования встречают в пубертатном периоде. Это связано с усилением в данный период гонадотропной стимуляции (она не всегда бывает адекватной) и, соответственно, началом активного функционирования яичников. По данным А.А. Гумерова (1997), новообразования яичников встречаются у детей всех возрастов: в период новорожденности - в 1,2%, от 1 мес до 3 лет - в 2,9%, от 3 до 7 лет - в 8,7%, от 7 до 9 лет - в 14,5%, от 9 до 12 лет - в 16,9%, от 12 до 15 лет они встречаются чаще всего - в 55,8% наблюдений. Доброкачественные новообразования и кисты яичников встречаются у детей чаще, чем злокачественные опухоли. Опухоли и кистозные образования яичников составляют около 40% от количества солидных новообразований органов брюшной полости, уступая по частоте лишь опухолям печени. Опухоли яичников у детей чаще всего встречаются в период полового созревания (10-14 лет), это подтверждает роль гипофизарной стимуляции в этиологии данных новообразований. Более 80% злокачественных опухолей яичников у детей неэпителиального генеза - дисгерминомы, опухоли стромы полового тяжа с феминизирующим (текомы, гра- нулёзоклеточные) или маскулинизирующим (из клеток Сертоли и Лейдига) эффектом, незрелые тератомы. Реже встречают хориокарциномы и опухоли эндодермального синуса. Среди злокачественных новообразований яичников у девочек чаще всего встречают герминогенные опухоли (82%), опухоли стромы полового тяжа (9%), гонадобластомы (4%), цистаденокарциномы (3%).
Этиология Истинные доброкачественные опухоли растут за счёт пролиферации клеточных элементов органа, при неосложнён- ном течении и небольших размерах (до 5-6 см) их присутствие у детей практически бессимптомно, их выявление может стать диагностической находкой при УЗИ органов брюшной полости или на профилактическом осмотре. Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счёт накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула формируется фолликулярная киста, в полости жёлтого тела - лютеиновая (геморрагическая) киста, в эмбриональном надъяичниковом придатке, образующемся из эпителия мезонефрона - параовариальная киста яичника. Эндометриодные кисты яичников (наружный генитальный эндометриоз яичников) образуются в резуль- тате доброкачественного разрастания ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию) в области яичников. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесённых с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам, во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение эндометриоза с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Придают значение и наследственным факторам. Развитию генитального эндометриоза способствуют осложнённые аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов. Самую многочисленную группу доброкачественных новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, развивающиеся из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника. В основном это цистаденомы, их источником считают так называемые инклюзионные кисты, возникающие за счёт инвагинации поверхностного эпителия в строму яичника.
Герминогенные опухоли (80-84% злокачественных образований яичников) возникают вследствие нарушения миграции, пролиферации и дифференцировки полипотентных клеток желточного мешка. У эмбриона на 3-4 нед развития на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка половой железы. Первичная половая железа имеет индифферентное строение, состоит из целомического эпителия (наружный корковый слой), мезенхимы (внутренний мозговой слой) и гоноцитов, мигрирующих в железу с помощью амё- боидных движений из основания желточного мешка. Миграция начинается с конца 3 нед, происходит до 6-7 нед, и с окончанием этого процесса заканчивается индифферентная стадия развития гонады. Остатки мезонефральных протоков сохраняются в виде пара- офорона и эпоофорона, иногда в виде так называемых гартнеровых ходов и кист по боковым стенкам влагалища. Эпоофорон и параофорон могут иметь значение как источники развития опухолей. Клиническая картина Функциональные фолликулярные кисты яичников могут возникать ещё внутриутробно. Клинические проявления чаще всего отсутствуют, и кисты обнаруживают случайно во время УЗИ. Перекрут кисты бывает, но встречается редко, поэтому лапаротомия и овариэктомия не всегда обязательны. Разрешение функциональной кисты может сопровождаться кратковременными кровяными выделениями из половых путей. Клинические проявления опухолей и опухолевидных образований яичников у детей имеют свои особенности. Наиболее частая жалоба - на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. У части больных может быть нарушение менструального цикла в виде нерегулярных и/или болезненных менструаций, аменореи, кровотечений. Типичное проявление эндометриоза яичников - боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желёз в замкнутых полостях. Необходимо помнить, что приблизительно у 20% девочек (значительно чаще, чем у взрослых женщин) опухоли и опухолевидные образования яичников протекают без каких-либо клинических проявлений и становятся случайной диагностической находкой. У 3% девушек увеличение живота бывает единственным поводом обращения к врачу. Следует отметить отсутствие чёткой связи между размерами образования и степенью его клинических проявлений. В зависимости от характера образования и места его расположения опухоль незначительных размеров может вызывать боли и дискомфорт в полости малого таза, а образование более 7-8 см в диаметре может не давать никакой клинической картины. При опухолях и опухолевидных образованиях у детей при бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки пальпируют увеличенный яичник или образование, способное достигать крупных размеров. В силу особенностей анатомического строения малого таза и внутренних половых органов у детей опухоли яичников чаще, чем у взрослых, выходят за пределы малого таза. Консистенция их варьируется от тугоэластичной до плотной, поверхность - от гладкой до бугристой.
Клиническая картина гормонально активных опухолей придатков матки может проявляться ППС - изосексуальным или гетеросексуальным, в зависимости от вида гормонов, продуцируемых клетками опухоли: в первом случае на фоне продукции эстрогенов, во втором - андрогенов. Эстрогенсекретирующие опухоли - причина ППС в 2,6% случаев. В случае перекрута или разрыва, кровоизлияния в новообразование кист или опухолей яичника, процессов воспаления опухоли возможно развитие синдрома «острого живота» (острая боль в животе, с иррадиацией чаще всего в промежность, тошнота, рвота, иногда задержка стула, мочеиспускания). В виду анатомо-топографических (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников) и анатомо-физиологических (переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, бурная кишечная перистальтика, склонность к быстрым поворотам тела) особенностей детского организма, большей подвижности объёмного образования «перекручивание» его ножки у девочек наступает раньше и чаще, чем у взрослых. Наибольшую склонность к перекруту имеют тератоидные опухоли и кисты яичников, преимущественно - при крупных размерах образования. Осложнения ■ Перекрут яичникового образования. Среди причин, вызывающих картину «острого живота» у детей, по данным детских хирургов, пере- крут яичниковых образований составляет около 15%. Ножку опухоли образуют растянутые связки (воронкотазовая связка, собственная связка яичника, часть заднего листка широкой связки матки), в которых проходят яичниковая артерия и ветви, соединяющие её с маточной артерией, лимфатические сосуды и нервы, нередко в ножку опухоли входит и растянутая маточная труба. Перекрут ножки опухоли яичника происходит при резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушается кровообращение в опухоли, возникают кровоизлияния и некрозы, это сопровождается появлением симптомов «острого живота»: внезапной резкой боли в животе, тошноты, рвоты, напряжения мышц передней брюшной стенки, повышения температуры тела, бледности, холодного пота, тахикардии. Опухоль увеличивается, возможен её разрыв, инфицирование с развитием перитонита. Частичный перекрут ножки опухоли протекает с менее выраженными симптомами, их интенсивность зависит от степени происходящих в опухоли изменений в результате нарушения кровоснабжения. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями.
■ Разрыв или надрывы капсулы кисты, опухоли. Разрыв капсулы кисты с кровотечением в результате травмы или при гинекологическом исследовании. Разрыв опухоли или надрывы, ведущие к спайкам, имплантации в брюшину, имплантации элементов опухоли по брюшине (например, псевдомиксоме брюшины при разрыве муцинозной кистомы). Симптомы разрыва капсулы опухоли яичника - внезапные боли в животе, шок, обусловленные внутрибрюшным кровотечением. ■ Нагноение кисты или стенки и/или содержимого опухоли. Присоединение вторичной инфекции возможно лимфогенным или гематогенным путём. При этом могут образоваться перифокальные спайки, свищевой ход вследствие прорыва гнойника в прямую кишку или мочевой пузырь. Клинические проявления данного осложнения характеризуются симптомами гнойной инфекции (озноб, гипертермия, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины). ■ Кровоизлияния в стенку или полость опухоли. Кровоизлияния могут сопровождаться появлением или усилением боли. Выявить их можно во время операции или при гистологическом исследовании. ■ Дисфункциональное маточное кровотечение при опухолевидных образованиях яичников и феминизирующих опухолях. ■ Нарушение функций смежных органов. Рост опухоли может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника. ■ Озлокачествление доброкачественной опухоли. Чаще всего озлокачествляются серозные папиллярные кистомы, реже муцинозные папиллярные. Диагностика Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании данных гинекологического, ультразвукового и гистологического исследования. При гинекологическом исследовании определяют увеличенный яичник. Существенную помощь в диагностике, особенно при небольших опухолях, оказывает УЗИ, позволяющее точно установить размеры яичников и опухоли, их структуру, толщину капсулы. Цветовое допплеровское картирование позволяет судить о степени васкуляризации яичников. При наличии образований в яичнике следует обращать внимание на структуру образования, его эхогенность, однородность, наличие кистозных образований, толщину их стенки, наличие перегородок в кистозном образовании, пристеночного компонента, а также вовлечение в процесс других органов малого таза, асцит. В трудных случаях, при наличии неясных патологических процессов органов малого таза, при подозрении на злокачественный процесс неоспоримым преимуществом обладает МРТ. Особенность данного метода - отличная визуализация внутренних половых органов малого таза, позволяющая точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также оценить анатомическое состояние полости малого таза. Информация, полученная с помощью МРТ, позволяет клиницистам правильно принимать решение при выборе способа консервативного или хирургического лечения. В диагностике опухолей яичников у маленьких детей МРТ проводят под наркозом. Необходимо учитывать: опухоли яичников у детей чаще всего определяются не в малом тазу, а в гипогастральной области.
Иммунологический метод ранней диагностики рака путём определения в крови антигена СА-125 недостаточно чувствителен и специфичен, поэтому не может считаться надежным скрининг-тестом. Однако если до лечения определялась высокая концентрация указанного антигена, то исследование его уровня после операции или химиотерапии позволяет судить о ремиссии или о прогрессировании болезни. Окончательно доброкачественный или злокачественный характер опухоли подтверждают результаты биопсии. В диагностических центрах применяют специальные исследования с целью дооперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичника: ■ сбор анамнестических данных с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или выявлению образования в яичнике; ■ общеклиническое исследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.); ■ пальпация живота; ■ ректоабдоминальное или вагинальное исследование (у сексуально активных подростков) внутренних половых органов; ■ УЗИ органов малого таза (при необходимости и в первую, и во вторую фазу менструального цикла), в том числе с использованием трёхмерных режимов и цветового допплеровского картирования; ■ УЗИ органов брюшной полости; ■ рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при подозрении на злокачественную опухоль); ■ экскреторная урография (при подозрении на злокачественную опухоль); ■ определение в сыворотке крови уровня С-реактивного белка; ■ определение в сыворотке крови уровня СА-125, СА 72-4, ХГЧ, АФП, РЭА (при подозрении на гормон-продуцирующие герминогенные опухоли); ■ гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона); ■ микроскопия мазка; ■ микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям); ■ МРТ органов малого таза; ■ тазовая ангиография (при подозрении на злокачественную опухоль); ■ ирригоскопия (при подозрении на злокачественную опухоль); ■ цистоскопия (при подозрении на злокачественную опухоль). Также пациентка должна быть проконсультирована врачами смежных специальностей (эндокринологом, генетиком и др.)
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 59; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.14.224.197 (0.032 с.) |