Консультации других специалистов

Ввиду общих путей заражения урогенитальный трихомоноз часто сочетается с другими заболеваниями, передаваемыми половым путём. В связи с этим целесообразно обследовать девочек на наличие сопутствующих инфекций. Обязательно обследование членов семьи, в первую очередь родителей, половых партнёров.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований, осуществляемых через 7-10 дней после окончания лечения.

Урогенитальный хламидиоз Определение

Хламидиоз половых органов в настоящее время самое частое из заболеваний, передаемых половым путём. В мире отмечают рост заболеваемости хламидиозом, особенно среди сексуально активных девочек-подростков.

Код по МКБ-10

A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путём.

A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

A56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.

A56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточнённая.

A56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.

A56.4 Хламидийный фарингит.

A56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путём, другой локализации.

Эпидемиология

Пути инфицирования девочек:

■ половой (у девочек, живущих половой жизнью или подвергнутых насилию);

■ бытовой (через общие предметы туалета, постель

и т.д.);

■ антенатальный (заглатывание и аспирация инфицированных околоплодных вод и попадание возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, наружных половых органов или мочеиспускательного канала);

■ интранатально (при прохождении через инфицированные родовые пути матери).

Этиология

Заболевание вызывает Chlamydia trachomatis, относящаяся к патогенным для человека микроорганизмам. Особенности хламидий - обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм и уникальный цикл развития.

Клеточный цикл развития хламидийной клетки имеет две основные формы: элементарное тельце - инфекционная форма и ретикулярное тельце - неинфекционная форма. Элементарные тельца адаптированы к внеклеточному существованию, но метаболически слабо активны. Ретикулярные тельца, наоборот, разрушаются во внеклеточной среде, но в клетке проявляют высокую метаболическую активность. В неблагоприятных для развития условиях возможна L-подобная трансформация и персистенция хламидий. Хламидийная клетка может быть поглощена и перенесена в другие органы Trichomonas vaginalis.

Клиническая картина

У девочек частая локализация хламидийной инфекции - наружные половые органы и влагалище, реже мочеиспускательный канал. В редких случаях в воспалительный процесс вовлекается цервикальный канал шейки матки. Хламидии способны поражать сквамозный эпителий препубертатного влагалища, ещё не подверженного влиянию эстрогенов, и вызывать истинные вагиниты. Размножение патогенных возбудителей в эпителиальных клетках приводит к развитию воспалительного процесса. В месте первичного очага возникает отёк и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия и лимфоидной субэпителиальной инфильтрацией, формируется воспалительный экссудат. Локализация, степень выраженности воспалительного процесса, а также их последствия определяют клинические симптомы.

Клинические проявления хламидийного вульвовагинита неспецифичны. Наличие клинических проявлений, как правило, обусловлено сопутствующей инфекцией. При хламидийном вульвовагините редко возникает умеренная гиперемия слизистых оболочек наружных половых органов. Выделения из влагалища носят слизистый, иногда слизисто-гнойный характер, отмечается болезненность преддверия влагалища, инъецированность слизистых оболочек, их лёгкая ранимость при заборе материала. При поражении мочеиспускательного канала возможно учащённое и болезненное мочеиспускание. Длительно существующие вульвовагиниты приводят к формированию синехий половых губ, образованию рубцовых изменений во влагалище.

Диагностика

Диагностика хламидиозов основана на сопоставлении анамнестических данных, клинических проявлений и данных лабораторного исследования. Чрезвычайно

важно для диагностики урогенитального хламидиоза определение показаний для обследования девочки. Обследованию подлежат:

■ сексуально активные девочки-подростки;

■ девочки, подвергнутые насилию, в том числе ин цесту;

■ девочки, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, конъюнктивитами;

■ новорождённые от матерей, инфицированных хламидиями;

■ девочки, при наличии у членов семьи, в первую очередь родителей, хламидийной инфекции.

Для диагностики хламидийной инфекции используют различные методы - как прямого определения возбудителя, так и косвенного серологического обследования пациента.

Культуральный метод «золотой стандарт» - наиболее информативный, но в силу высокой стоимости и тру- доёмкости не имеет широкого распространения. Этот метод очень важен при подозрении на персистирующую инфекцию.

Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность - 10-20%.

Прямой иммунофлуоресцентный метод - окрашивание хламидийных антигенов иммунофлуоресцентными красителями на основе моноклональных антител. Недостаток метода - субъективность оценки результатов.

Метод ПЦР - метод прямого определения специфического участка последовательности ДНК. Данный метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.

Серологический метод - обнаружение противохламидийных антител в крови. Изменение уровня специфических противохламидийных антител (IgM, IgG, IgA) - маркёр инфекционно-воспалительного процесса:

■ IgM характеризуют начальную или острую стадию заболевания;

■ IgG и IgA, выявленные параллельно, указывают на текущую инфекцию;

■ IgG - наличие антител только этого класса может указывать на присутствие инфекции в анамнезе (остаточная серология) или на проходящую хламидийную инфекцию.

При обследовании новорождённых необходимо помнить, что наличие IgG-антител может быть обусловлено также циркулирующими материнскими антителами. Присутствие специфических IgM-антител у новорож- дённых - признак антенатального инфицирования.

Один из ответственных этапов диагностики хламидийной инфекции - правильный забор материала для исследования. Девочка не должна принимать антибиотиков в течение месяца. Забор материала у девочек производят со слизистой оболочки преддверия влагалища, мочеиспускательного канала, в отдельных случаях из заднего свода влагалища. У девочек, живущих половой жизнью, материал берут из цервикального канала шейки матки, после удаления ватным тампоном слизистой пробки.

Материал желательно брать специальной щёточкой. При необходимости производят анализ с конъюнктивы глаза, задней стенки глотки.

Таким образом, для более точного установления диагноза урогенитального хламидиоза у девочек необходимо проведение комплексного обследования. Для первичной диагностики урогенитального хламидиоза у девочек необходимо использовать два независимых метода: определение возбудителя (метод ПЦР или культуральный метод) и выявление специфических антител (тест-системы к родоспецифичному антигену и тест-системы для видовой диагностики Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis).

Лечение

Лечение хламидиоза у девочек должно быть комплексным:

■ антибиотикотерапия;

■ противогрибковые препараты;

■ использование интерферонов и его индукторов;

■ энзимотерапия;

■ иммунокоррекция в соответствии с выявленной иммунной патологией;

■ коррекция нарушений пищеварительного тракта, вызванных приёмом антибиотиков;

■ общеукрепляющая терапия.

Рекомендуемые препараты

Сумамед* (суспензия, таблетки по 125 мг) - 10 мг/кг 1 раз в сутки, за 1 ч или через 2 ч после еды. Курс лечения - 5-7 дней. Принимая во внимание уникальную фармакокинетику этого препарата, а именно способность в течение 5-7 сут после однократного приёма сохранять постоянную терапевтическую концентрацию в сыворотке и в тканях, вполне оправданно назначение сумамеда^* в курсовой дозе 30 мг/кг в 3 приёма с интервалом 7 дней (1-7-14). Рулид-50^*(таблетки по 50 мг):

■ при массе тела от 6 до 11 кг - 1/2 таблетки 2 раза в сутки, перед едой;

■ при массе тела от 12 до 23 кг - по 1 таблетке 2 раза в сутки, перед едой.

Рулид-100^* (таблетки по 100 мг):

■ при массе тела от 24 до 40 кг - по 1 таблетке 2 раза в сутки, перед едой;

■ при массе тела более 40 кг - по 150 мг 2 раза в сутки, перед едой.

Препарат принимают до еды. Курс лечения - 10 дней. Макропен^* - 30-50 мг/кг в сутки (5 мл - 175 мг):

■ при массе тела менее 5 кг - 3,5 мл 2 раза в сутки;

■ от 5 до 10 кг - 7,5 мл 2 раза в сутки;

■ до 15 кг - 10 мл 2 раза в сутки;

■ до 20 кг - 15 мл 2 раза в сутки;

■ до 30 кг - 22,5 мл 2 раза в сутки.

Препарат принимают до еды. Курс лечения - 10- 14 дней.

Вильпрафен^* - 30-50 мг/кг в сутки (10 мл -

300 мг):

■ от 5,5 до 10 кг (3 мес - 1 год) - 2,5-5 мл 3 раза в сутки;

■ от 10 до 21 кг (1-6 лет) - 5-10 мл 3 раза в сутки;

■ более 21 кг (6-14 лет) - 10-15 мл 3 раза в сутки. Препарат принимают до еды. Курс лечения - 10- 14 дней.

Эритромицин* - 50 мг/кг массы тела, разделённые на 4 приёма. Курс лечения - 10 дней.

Кларитромицин^* (клацид^*) - 7,5 мг/кг, разделённые на 2 приёма. Курс лечения - 7-10 дней.

Доксициклин* (Юнидокс Солютаб*^®) назначают детям старше 8 лет:

■ при массе тела менее 50 кг - по 2 мг/кг 1 раз в сутки (1 приём - 4 мг/кг);

■ при массе тела более 50 кг - по 100 мг 1-2 раза в сутки (1 приём - 200 мг).

Курс лечения - 10 дней.

При персистирующей инфекции, дисбактериозе кишечника и иммунных нарушениях следует воздержаться от назначения антибиотиков, а сделать акцент на проведении иммунотерапии и нормализации функций кишечника.