Глава 5. Инфекции, передаваемые половым путём

Гонорея

Определение

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком - Neisseria gonorrhoeae.

Гонорея девочек (Gonorrhoeae infantum) - общее инфекционное заболевание с многоочаговыми местными проявлениями, преимущественно в органах половой и мочевой системы.

Код по МКБ-10

A54 Гонококковая инфекция.

A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз.

A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз.

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

A54.3 Гонококковая инфекция глаз.

A54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.

A54.5 Гонококковый фарингит.

A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области. A54.8 Другие гонококковые инфекции. A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.

Эпидемиология

Источник инфекции - только больной человек. У маленьких девочек основной путь заражения внеполовой, однако половой путь заражения у маленьких девочек имеет место при изнасиловании или инцесте. Инфекция передаётся чаще бытовым путём (через общую постель, предметы гигиены, игрушки). Заражение может произойти и во время родов, при прохождении через инфицированные родовые пути матери. У девочек-подростков заболевание чаще передаётся половым путём.

Этиология

Возбудитель гонореи - грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, поражающий преимущественно слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием; его сопротивляемость крайне низка, а особый тропизм гонококков обусловлен наличием органелл - пилей, обладающих вирулентными свойствами.

Патогенез

Повышенную восприимчивость слизистых оболочек мочеполовых органов, прямой кишки, носоглотки, ротовой полости, миндалин, глотки, конъюнктивы объясняют сложными биохимическими, иммунными и анатомофизиологическими особенностями детского организма. Воспаление различных отделов мочеполового тракта иногда сопровождают такие общие симптомы, как лёг- кое недомогание, субфебрилитет, мышечные и суставные боли (что объясняется действием эндотоксина).

Клиническая картина

Гонорея девочек отличается своеобразием клинических проявлений, это обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями. У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: уретрит, вестибулит, вагинит, кольпит, эндоцервицит, бартолинит (у девочек старше 5 лет). С появлением менструаций увеличивается опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит). Вследствие действия гонотоксина у девочек на первый план выступают симптомы поражения ЦНС - бессонница, раздражительность, снижение аппетита, лихорадка. При острой гонорее отмечают яркую гиперемию и отёчность в области клитора, половых губ и промежности. Из влагалища на вульву стекает обильное гнойное отделяемое, засыхающее в корки, располагающиеся на гребне больших и малых половых губ. Гименальное кольцо гиперемировано и валикообразно утолщено. Иногда на слизистой оболочке вульвы отмечают эрозии. Паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны. При вагиноскопии отмечается отёчность и гиперемия слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Одна из характерных черт гонореи у девочек - многоочаговость поражений, т.е. кроме половых органов гонорейный процесс распространяется на уретру, прямую кишку, слизистую оболочку глаз. При гонорейном уретрите губки уретры гиперемированы и отёчны. При надавливании на нижнюю стенку уретры выделяется гной. Резко выражены дизурические явления. Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При осмотре - отёчность и гиперемия складок вокруг заднего прохода, нередко трещины и гнойное отделяемое. Иногда с самого начала гонорейный процесс принимает торпидное течение. Хроническая гонорея чаще, чем свежая, осложняется бартолинитами, эндоцервицитами, особенно у девочек подростков.

Диагностика

Диагноз гонореи у девочек основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах лабораторного обследования. При хроническом течении гонореи следует применять провокацию. Методы провокации у девочек:

■ химическая - введение во влагалище через катетер 2 мл 2% раствора нитрата серебра или 1% раствора Люголя в глицерине;

■ биологическая - применяют у девочек в возрасте старше 3 лет. Внутримышечно вводят гоновакцину в количестве 150-200 млн микробных тел. Через 24 ч и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посева.

Для выявления гонококка используют микроскопическое и культуральное исследование. У девочек исследуют клинический материал отделяемого уретры, влагалища и прямой кишки. Мазки берут осторожно ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом через гименальное отверстие. Полученный материал наносят на два предметных стекла. Диагноз гонореи ставят только при обнаружении гонококков. У девочек диагноз должен быть подтверждён культуральным методом исследования. Надежные для диагностики гонореи молекулярно-биологические методы, ПЦР.

После лабораторного подтверждения диагноза гонореи врач обязан заполнить извещение № 089/у, направить его в кожвенерологический диспансер (КВД) и проконтролировать явку больной. Окончательный диагноз гонореи ставится только после его подтверждения в КВД. Детям, больным гонореей, лечение проводят в специализированном стационаре дерматовенерологи. При обнаружении гонореи девочки должны быть немедленно изолированы из детского коллектива.

Лечение

Основное значение при лечении гонореи имеют антибиотики, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки. Однако для достижения терапевтического эффекта показана комплексная терапия: антибиотикотерапия, иммунотерапия, местное и физиотерапевтическое лечение. Тактика лечения и курсовая доза антимикробных препаратов зависят от формы гонореи, при этом следует обязательно учитывать данные аллергологического анамнеза.

Основные антибиотики - препараты группы пенициллина, применяют также антибиотики других групп: макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорина III поколения сульфаниламидные препараты.

■ Бензилпенициллин остаётся препаратом выбора у детей. Курсовая доза препарата - 4,2- 6,8 млн ЕД. Препарат вводят разовыми дозами по 50-200 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) с нтервалом 4 ч круглосуточно. Курс лечения - 5- 7 дней.

■ Ампициллин* назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Курсовая доза - 3-8 г.

■ Ампиокс^* назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Для детей до 12 лет препарат назначают из расчёта 0,1 мг/кг. Курсовая доза - 8-14 г.

■ Оксациллин назначают по 0,5 г 5 раз в сутки. Курсовая доза - 10-14 г.

■ Спектомицин (кирин^*) внутримышечно однократноназначают при массе тела до 45 кг - по 49 мг/кг, и при мессе 45 кг и более - 2,0 г.

■ Цефтриаксон (лендацин, роцефин) внутримышечно при массе тела до 15 кг - 0,125 г и при массе 45 кг и более - 0,25 г.

При непереносимости или неэффективности антибиотиков применяют сульфаниламидные препараты из расчёта 25 мг/кг (в 1-й день приёма) и по 12,5 мг/кг (в последующие дни). Курс лечения 5-7 дней.

Иммунотерапия

Иммунотерапию применяют при свежей торпидной, хронической форме гонореи, при рецидивах заболевания, а также неэффективности антибактериальной терапии. Специфическая иммунотерапия состоит в применении гоновакцины (внутримышечно). У детей начальные дозы гоновакцины не должны превышать 50-100 млн микробных тел. Инъекции делают через 2 дня на 3-й день, при каждой последующей инъекции предыдущую дозу удваивают. Курс - 5-6 инъекций. Детям в возрасте до 3 лет иммунотерапию гоновакциной не проводят.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяют витамины, адаптогены (элеутерококк, женьшнь, аралия, лимонник), биогенные стимуляторы (декарис^*, метилурацил^*, алоэ и т.д.). Местное лечение

Острый вульвовагинит: подмывание 2 раза в день отваром ромашки, шалфея или раствором калия перманганата (1:10 000). После ванночки наружные половые органы следует осушить, очаги раздражения смазать бепантеномом. При экзематозных поражениях кожи применяют крем тридерм, траумель С.

Хронический вульвовагинит: промывание влагалища через катетер раствором калия перманганата 1:10 000 с последующей инстилляцией через катетер 1-2% раствором протаргола* или 0,25% нитрата серебра. При смешанной инфекции у девочек в возрасте старше 12 лет можно применить влагалищные свечи тержинан* № 6.