Гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание

■ Идиопатический (спорадический или семейный) вариант заболевания. В семейном анамнезе у этих детей есть указания на раннее или преждевременное половое развитие у родственников. Половое созревание начинается в сроки, близкие к физиологическому, наблюдают ранний скачок роста и развития молочных желёз. Пубертатные значения ЛГ, ФСГ, эстрадиола или пубертатный ответ на

стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона при отсутствии органической и функциональной патологии ЦНС.

■ Неопухолевый вариант заболевания встречают у больных с указаниями в анамнезе на посттравматические (включая родовую травму), поствоспалительные или врождённые изменения ЦНС; перенесённую инфекцию во внутриутробном периоде жизни (цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, тубер- кулёз, саркоидоз), в младенчестве и раннем детстве (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, абсцессы или гранулематозные поствоспалительные процессы). В психоневрологическом статусе присутствуют признаки органического психосиндрома: повышенная возбудимость, эмоциональная расторможён- ность. При неврологическом обследовании выявляют симптомы поражения ЦНС неспецифического характера.

■ Опухолевый вариант заболевания формируется в результате роста гипоталамической гамартомы, глиомы, эпендимомы, арахноидальной или паразитарной кисты дна III желудочка, аденомы и кисты гипофиза, пинеаломы, очень редко - на фоне развития краниофарингиомы. Отличительной особенностью большинства опухолей является доброкачественный и медленный рост в полость желудочка с ограниченным контактом со стенкой III желудочка в виде узкой ножки. Симптомы, возникающие при развитии опухолей, однотипны и обусловлены местом прикрепления, размерами и степенью нарушения оттока спинномозговой жидкости. Опухоли небольших размеров, кроме ППС, могут клинически проявиться только приступами головных болей с большими светлыми промежутками. У детей на высоте приступа головной боли иногда наблюдают общую слабость, вычурную позу вследствие децеребрационной ригидности, насильственный смех (при расположении опухоли близко к области, осуществляющей моторную регуля-

цию смеха). Ещё реже наблюдают эпилептиформные припадки с вазомоторными нарушениями и чувствительным раздражением (ознобоподобное дрожание в виде кратковременных пароксизмов, обильное потоотделение, повышение температуры тела от субфебрильной до 38-39 °С; реже - потеря сознания и тонические судороги). Психические расстройства представляют скованность и апатию, но возможно развитие приступов двигательного беспокойства. Прямым следствием гидроцефальногипертензионного синдрома становятся разнообразные симптомы выпадения зрения за счёт отёка сосков, поражения перекрёста зрительных нервов или патологического раздражения черепных, в первую очередь, глазодвигательных нервов (анизокория, парез взора вверх и др.). Множественные глиомы, в том числе исходящие из гипоталамических ядер, могут вызвать ППС у больных с нейрофиброматозом (болезнь Реклингхаузена). Это заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризуется множественным очаговым разрастанием скоплений нейроглии и элементов фиброзной ткани (проявляются на коже гладкими пятнами кофейного цвета или подкожными бляшками). При расположении одной из многочисленных нейроглиом в области клитора может создаться ложное впечатление о маскулинизации наружных гениталий, т.е. о гетеросексуальном ППС. В качестве характерных черт отмечают пятнистость подмышечных впадин и множественность висцеральных поражений. Уже с 1-го года жизни выявляют дефекты костей (кисты, искривления). Гантелеобразные утолщения корешков спинномозговых нервов могут вызывать интенсивные боли, сковывающие движения ребёнка. Возможны судороги, нарушение зрения, психическая отсталость. ППС у детей с нейрофиброматозом развивается как истинное полное ППС в первые годы жизни. При органической церебральной патологии симптомы ППС, как правило, появляются позже или одновремен-но с развитием неврологических симптомов. Нередко совпадение по времени начала роста молочных желёз и менархе ГТ-зависимое ППС сопровождает появление всех полностью сформированных вторичных половых признаков (Ма_4-5/Р_4-5 по Таннеру) и всегда завершается преждевременным менархе. Хронологический возраст клинического дебюта заболевания колеблется от 8 мес до 6,5 лет. Среди всех девочек с ГТ-зависимым ППС лишь у 1/3 сохранены последовательность и темпы полового созревания. В первые годы развития заболевания в клинической картине преобладают эстрогензависимые симптомы полового созревания при отсутствии андрогензависимых признаков (изосексуальная форма). Молочные железы умеренной степени зрелости (Ма_2-3 по Таннеру), как правило, появляются у девочек в 1-3 года жизни одновременно с обеих сторон. Раннее начало и быстрое прогрессирование вторичных половых признаков характерно для гипоталамической гамартомы. У некоторых девочек заболевание, начавшись с появления молочных желёз (преждевременное телархе), может длительное время не проявляться другими признаками полового созревания. Неполная форма ГТ-зависимого ППС нередко сохраняется до адренархе (6-8 лет), после чего быстро (за 1-2 года) возникают пубархе и менархе. При гормональном обследовании отмечают увеличение содержания эстрогенов на фоне повышенного исходного и стимулированного трипторелином уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ). При ГТ-зависимом ППС размеры матки и яичников (объём свыше 3 мм, мультифолликулярные изменения структуры - появление более 6 фолликулов диаметром более 4 мм) соответствуют таковым у девочек пубертатного возраста. У менструирующих девочек с ППС объём обоих яичников и размеры матки соответствуют половозрелым показателям. У всех больных с ГТ-зависимым ППС ускоренное развитие костной системы приводит к опережению календарного возраста костным возрастом на 2 года и более быстрому последующему закрытию зон роста. В начале полового созревания эти девочки существенно опережают ровесниц по физическому развитию, но уже вподростковом возрасте имеют диспластическое телосложение за счёт коротких конечностей и широкого костного таза, длинного позвоночника и узкого плечевого пояса. Исключение составляют девочки с ГТ-зависимым ППС при синдроме Рассела-Сильвера. Это наследственное заболевание характеризуется внутриутробной задержкой развития, нарушением формирования костей черепа (треугольное лицо) и скелета (выраженная асимметрия туловища и конечностей при низком росте) в раннем детстве. Заболевание протекает с умеренно избыточной продукцией гонадотропинов. Доношенные новорождён- ные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела (обычно менее 2000 г) и отстают от своих сверстников в росте на всех этапах жизни. Однако костный и календарный возраст у этих детей совпадает. Полная форма ППС развивается у девочек с синдромом Рассела-Сильвера к 5-6 годам жизни. У девочек с полной формой ГТ-зависимого ППС психическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие, несмотря на внешнюю взрослость, соответствует календарному возрасту.

Полные формы могут возникать у девочек с ГТ-независимым ППС, а также после лучевой и химиотерапии или после оперативного лечения интракраниально расположенных опухолей мозга.