Дифференциальная диагностика

Вульвовагинит необходимо дифференцировать с распадающейся злокачественной опухолью внутренних половых органов, с ректовагинальным и уровагинальным свищом, с абсцессом кисты гартнерова хода или бартолиниевой железы, с изменениями влагалища и внутренних половых органов при полной форме ППС, с пиосальпинксом или пиокольпосом, опорожняющихся через влагалищный свищ при пороках развития половых органов.

Лечение

Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях.

Показания к стационарному лечению:

■ отсутствие эффекта от лечения в амбулаторнополиклинических условиях;

■ подозрение на инородное тело влагалища или органическую патологию внутренних половых органов.

Основные принципы лечения рецидивирующих вульвовагинитов:

■ точная дифференциальная диагностика возбудителя;

■ проведение одновременной и адекватной антибактериальной терапии половых партнёров у девочек, живущих половой жизнью, и родственников из ближайшего окружения девочек, не живущих половой жизнью, при выявлении инфекций, передаваемых половым путём;

■ сочетание общего и местного лечения;

■ устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (гиповитаминоз, гипоэстрогения, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);

■ одновременное или последующее восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Лечение вульвовагинита, вызванного наличием инородного тела во влагалище, начинается с удаления инородного тела. Затем производят промывание влагалища антисептическими растворами (см. лечение неспецифического вульвовагинита).

Лечение вульвовагинита, вызванного энтеробиозом, целесообразно начинать с проведения антигельминтной (противоглистной) терапии. Параллельно проводят промывание влагалища антисептическими растворами.

Наиболее труден для лечения неспецифический вульвовагинит, как правило, имеющий хроническое

течение. Обострения его возникают обычно после острого респираторного заболевания, гриппа или любой другой инфекции, а также при обострении хронического тонзиллита или хронической инфекции другой локализации.

Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение включает местные и общие мероприятия.

Местное лечение - промывание влагалища растворами антисептиков (фурацилин* для слизистых оболочек, диоксидин*, мирамистин*, колларгол*) по катетеру, палочки с антибиотиками во влагалище (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), гексикон^* по 1/2-1 вагинальной свече 2 раза в сутки 10 дней, мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.

В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначение антимикотических, антигистаминных препаратов, эубиотиков или пробиотиков.

Также используют иммуномодуляторы: виферон*, галавит по 1 свече 2 раза в сутки во влагалище или прямую кишку в течение 20 дней.

Ультрафиолетовое облучение или светолечение области вульвы.

Общее лечение включает санацию очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы), лечение заболеваний кожи, закаливающие мероприятия. Обучение правилам личной гигиены.

При бактериальном вагинозе дозу и длительность лечения подбирают с учётом возраста и массы тела ребёнка. Терапия включает использование антипротозойных препаратов или антибиотиков в сочетании с антимикотическими препаратами в целях профилактики возникновения кандидозного вульвовагинита.

Метронидазол (трихопол*, флагил*) по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5-7 дней или клиндамицин (клиндацин или далацин*) 2% крем по 5 мг интравагинально 3-6 дней.

Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет - по 3-12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет по 50-150 мг однократно во 2-й и последний день приёма метронидазола или клиндамицина. Возможно применение пимафуцина^* по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 5-10 дней или итроконазола (орунгал^*) в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней.

Основу терапии микотического вульвовагинита составляют антимикотические препараты. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта.

Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет - по 3-12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет по 50-150 мг однократно или по 50 мг/сут - 3 дня. Возможно применение натамицина (пимафуцин^*) по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 5-10 дней или итроконазола (орунгал^*) в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней или кетоконазол (низорал^*) не более 400 мг в сутки в течение 5 дней.

При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе применяют комбинацию пероральной терапии с интравагинальными антимикотическими средствами: клотримазол по 1 свече во влагалище 7 дней или гинофорт^* 1 доза в сутки однократно или пимафуцин^* по 1 свече на ночь в течение 6 дней или эконазол (гинопеварил^*) по 1 свече (50 или 150 мг) в течение 3 дней или сетраконазол (Залаин^*) 1 свеча на ночь (300 мг) однократно. Для достижения полного выздоровления проводят, как правило, два курса с 7-дневным интервалом.

Отдельного внимания заслуживает Залаин - новый топический антимикотик с однократным применением, активный в отношении широкого спектра патогенных грибов рода Candida, дерматофитов (Trychophyton, Epidermophyton, Microsporum) и обладающий также антибактериальной активностью в отношении грамположительных бактерий (стафилококков и стрептококков). Благодаря инновационной молекуле, не имеющей аналогов на сегодняшний день, Залаин превосходит по

эффективности классические азолы (по данным многоцентровых исследований в Испании, Франции). Свеча Залаина легко вводится девочкам вследствие ее обтекаемой формы и легкоплавкости. Для купирования обострения кандидоза обычно бывает достаточно однократного интравагинального применения суппозитория Залаина. При рецидивирующих формах рекомендуется повторное применение той же дозы Залаина (1 суппозиторий однократно) через неделю после первого применения. В соответствии с международными рекомендациями по схеме лечения рецидивирующего вагинального кандидоза, для профилактики развития рецидивов назначается 1 суппозиторий Залаина интравагинально, в моноили комбинированной с системным антимикотиком терапии в течение 4-6 мес.

В лечении инфекционно-микотических вульвовагинитов применяют комбинированный препарат тержинан. В его состав включен тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и микродоза преднизолона, или макмирор комплекс^*, содержащий 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, или клион-Д 100*, состоящий из 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата, или полижинакс^*, в состав которого входят неомицин, полимиксин B, нистатин и гель диметилполисилоксана. Препараты применяют однократно интравагинально на ночь в течение 10 дней.

При выявлении специфической инфекции (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гонорея, трихомониаз), лечение проводят антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы, кроме того, необходимы исследование на эти виды инфекции и лечение других членов семьи больной девочки.

Вульвовагинит трихомонадный

Используют противопротозойные средства общего и местного действия.

Таблетки метронидазола внутрь принимают в дозе, учитывающей возраст ребёнка (в возрасте 1-5 лет - по 80 мг 2-3 раза в день, 6-10 лет - по 125 мг 2-3 раза в день, 11-14 лет - по 250 мг 2-3 раза в день), в течение 10 дней. Девочки-подростки принимают метронидазол по схемам, принятым для лечения трихомониаза у взрослых.

Одновременно с приёмом антипротозойных препаратов внутрь производят туалет влагалища с использованием слабодезинфицирующих средств, назначают вагинальные препараты, содержащие метронидазол, макмирор^*комплекс и другие противотрихомонадные средства.

При длительном рецидивирующем трихомониазе целесообразно использовать вакцинотерапию: СолкоТриховак* 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом 2 нед, затем через год 0,5 мл внутримышечно однократно.

Критериями излеченности считают отсутствие клинических проявлений и отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования, осуществляемые через 7-10 дней после проведения курса лечения.

Вульвовагинит гонорейный

Лечение данного вида вульвовагинита должен проводить дерматовенеролог.

Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней). Критерии излеченности гонореи у детей - нормальная клиническая картина и отрицательные результаты повторных лабораторных исследований после трёх провокаций.

Антибиотики выбора - препараты группы пенициллина (бензилпенициллин, ампициллин, ампиокс^*, оксациллин). Также возможно применение макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов.

Сульфаниламидные препараты назначают при непереносимости или неэффективности антибиотиков из расчёта 25 мг/кг в первый день приёма и по 12,5 мг/кг в последующие дни, курс лечения 5-7 дней.

Иммунотерапию применяют при «свежей» торпидной, хронической форме гонореи, при рецидивах заболе-

вания, а также при неэффективности антибактериальной терапии. Детям до 3 лет иммунотерапию гоновакциной не проводят.