Проба с нестероидными противовоспалительными препаратами

НПВП оказывают антипростагландиновый эффект. Главный механизм действия НПВП - блокирование синтеза и активности циклооксигеназы типа 1 и/или 2, способствующих превращению арахидоновой кислоты в простаноиды (простагландины и тромбоксан). Кроме прямого действия на синтез простагландинов, эти средства увеличивают уровень эндогенных соединений, снижающих болевую чувствительность (эндорфинов).

Проба с НПВП даёт возможность выбрать наиболее рациональные пути последующего обследования больных.

Приём препарата по определённой схеме позволяет не только снять проявления дисменореи, но и с большой долей достоверности диагностировать гинекологическое заболевание, ставшее причиной этой патологии. Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе на фоне пятидневного приёма НПВП, где 0 баллов - отсутствие боли, а 3 балла - максимально выраженная боль. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта НПВП предусмотрены десятичные значения. Можно также использовать классическую визуальную аналоговую шкалу с распределением делений от 0 до 10 баллов.

При появлении сильно раздражающих, но ещё переносимых болевых ощущений, приближенных к максимуму, пациентка отмечает исходные показатели на шкале интенсивности боли. В первый день пробы динамику изменения боли оценивают через 30, 60, 120 и 180 мин после приёма первой таблетки, а затем - каждые 3 ч перед приёмом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня пациентка должна принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день и оценивать выраженность боли однократно в утренние часы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациентка параллельно фиксирует данные о

переносимости препарата и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных проявлений дисменореи. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить на 6-й день пробы.

Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после при- ёма препарата с сохранением положительного эффекта в последующие дни позволяет с высокой степенью достоверности говорить о первичной дисменорее, обусловленной функциональной гиперпростагландинемией. Подобные результаты пробы позволяют ограничить спектр обследования больных анализом данных электроэнцефалографии и определением психоэмоциональных личностных особенностей.

Сохранение, а в некоторых случаях и усиление болей на 2-3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к пятому дню пробы более характерно для пациенток с дисменореей, обусловленной генитальным эндометриозом.

В случае, когда после приёма первой таблетки девушка указывает на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отмечает сохранение болезненных ощущений до конца приё- ма препарата, в качестве основной причины дисменореи можно предположить наличие ВЗОМТ.

Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, позволяет предположить недостаточность или истощение противоболевых компонентов системы ноцицепции. Подобное состояние наблюдают при пороках половых органов, связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также при дисменорее, обусловленной нарушениями обмена лейкотриенов или эндорфинов у эмоционально лабильных и астенизированных больных.

Лабораторная диагностика

Важным диагностическим этапом служит определение уровня эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие

ожидаемой менструации (на 23-25-й день при 28-дневном менструальном цикле).

У больных с лёгкой степенью дисменореи, как правило, нормальное соотношение эстрадиола и прогестерона. Электроэнцефалографические данные свидетельствуют о преобладании общемозговых изменений с признаками дисфункции мезодиэнцефальных и стриопаллидарных (эмоциогенных) структур мозга.

У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется классическим вариантом недостаточности лютеиновой фазы - нормальной продукцией эстрадиола и сниженной секрецией прогестерона во второй фазе менструального цикла. Данные электроэнцефалографии свидетельствуют о множественных проявлениях перераздражения симпатического тонуса вегетативной нервной системы с общемозговыми изменениями и признаками дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

У больных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола превышает нормативные параметры, а содержание прогестерона может соответствовать нормативам лютеиновой фазы менструального цикла. В клинической картине дисменореи кроме боли преобладают признаки парасимпатического влияния вегетативной нервной системы, проявляющиеся на электроэнцефалографии общемозговыми изменениями с признаками дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга.

Инструментальные методы

При подозрении на вторичную дисменорею необходимо провести УЗИ органов малого таза в первую и вторую фазу менструального цикла или МРТ половых органов. При невозможности исключить паталогию внутренних половых органов нужно направить пациентку в стационар для выполнения диагностической гистероскопии или лапароскопии в соответствии с предположительным диагнозом.

В комплекс обследования девушек с дисменореей целесообразно включить эхокардиографию и определение

уровня магния в плазме крови. Согласно полученным нами данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода выявляют выраженную гипомагниемию.