Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Консультации других специалистов
Всем больным с формирующимся СПКЯ показана консультация у эндокринолога. При подозрении на аденому гипофиза (пролактинома, соматотропинома) дополнительно необходима консультация у нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Девочкам с «центральными» формами заболевания целесообразно находиться под наблюдением невролога. Оценка эффективности лечения У девушек с формирующимся СПКЯ в отличие от женщин репродуктивного возраста невозможно провести оценку эффективности лечения (регулярные овуляторные циклы), так как в подростковом возрасте ановуляторные менструальные циклы могут быть вариантом нормы. Основные критерии, позволяющие судить об эффективности проведённой терапии, - восстановление регулярного ритма менструаций, отсутствие прогрессирования гирсутизма, нормализация гормональных значений (Т, половой тестостерон-эстрадиолсвязывающийглобулин, индекса ЛГ/ФСГ) и метаболических показателей (базальный и стимулированный уровни глюкозы, иммунореактивного инсулина, С-пептида, соотношение липопротеидов в плазме крови). Дальнейшее ведение Больные с формирующимся СПКЯ требуют постоянного наблюдения у гинеколога до достижения 18-летнего возраста. После завершения периода полового созревания больные нуждаются в дальнейшем наблюдении у эндокринолога-гинеколога. В ходе динамического наблюдения гинекологом детей и подростков необходи- мо проведение контрольного обследования как на фоне терапии (через 3, 6, 9, 12 мес), так и после отмены лечения (не реже 1 раза в 6 мес). Основные параметры, необходимые для динамического обследования: УЗИ органов малого таза, гормоны крови (Т, ЛГ, ФСГ, ДГЭАС, ПРЛ, ТТГ, свободный Т4, 17-ГОП, кортизол - с учётом индивидуальных особенностей заболевания гормональный спектр может быть расширен или сокращён), электроэнцефалография и РЭГ (при центральных формах заболевания), пероральный тест толерантности к глюкозе (не чаще 3-х раз в год), базальный и стимулированный уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида (у больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью), биохимический анализ крови (липидный спектр, электролиты). Обучение пациента Девушка должна быть информирована о хроническом характере заболевания и необходимости постоянного наблюдения у врача-специалиста.
Прогноз У больных с формирующимся СПКЯ - благоприятный прогноз для жизни. Однако девушки с формирующимся СПКЯ без патогенетической терапии имеют крайне неблагоприятный прогноз в плане прогрессирования гирсутизма и первичного бесплодия (ановуляторного генеза). Кроме того, пациенты с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью на фоне избыточной массы тела составляют группу риска по развитию нарушенной толерантности к глюкозе и сахарному диабету 2-го типа. Глава 12. Маточные кровотечения пубертатного периода Определение МКПП - заболевание репродуктивной системы девочек, возникающее в течение первых 3 лет после менархе, обусловленное отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз и обеспечивающих циклическое отторжение эндометрия в дни менструаций. Код по МКБ-10 N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе: ■ обильные кровотечения с началом менструации (с менархе); ■ пубертатные циклические кровотечения (меноррагии); ■ пубертатные ациклические кровотечения (метроррагии). Классификация В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют: ■ овуляторные маточные кровотечения; ■ ановуляторные маточные кровотечения. В пубертатном периоде чаще всего встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией, реже - персистенцией фолликулов. В зависимости от клинических особенностей выделяют следующие варианты маточных кровотечений: ■ меноррагия - маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, однако продолжительность кровяных выделений превышает 7 дней, кровопотеря составляет более 80 мл, также отмечают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжёлой степени; ■ полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня);
■ метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений. Типы МКПП в зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови: ■ гипоэстрогенные; ■ нормоэстрагенные; ■ гиперэстрогенные. Формы МКПП в зависимости от клинико-лабораторных особенностей: ■ типичные (эстрадиолзависимые); ■ атипичные (эстрадиолнезависимые). Эпидемиология Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют МКПП. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлены МКПП. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе. Этиология и патогенез МКПП - многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма, определяемой генотипом и фенотипом (формирующимися в процессе онтогенеза каждого человека). В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего можно отметить острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятную экологическую обстановку в месте проживания, гиповитаминоз, алиментарную недостаточность, ожирение, дефицит массы тела и другие причины, увеличивающие риск развития многих заболеваний. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие начало кровотечения. Ведущая и наиболее вероятная роль в этом принадлежит разным психологическим нагрузкам и острым психологическим травмам (до 70%). Механизм дисбаланса гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифической реакции на воздействие стресса в общем смысле, т.е. каких-то обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социально-психологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основного цикла гормональной регуляции: гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивается корреляционными связями между ними, способными нарушаться в случае воздействия комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности выходящих за рамки обычных условий адаптации, на одну или несколько функциональных систем. Нарушение связей постоянно приводит к тому, что каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно, и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это, в свою очередь, обусловливает искажение управляющих связей и ухудшение эффекторных механизмов саморегуляции. Наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу каких-либо причин, приводит к её морфо-функциональным изменениям, т.е. к патологии.
Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и связан непосредственно с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, или стойким повышением уровня ЛГ, или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов. Клиническая картина По нашим наблюдениям, клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Определённые типовые признаки находятся в зависимости от того, на каком уровне (центральном или периферическом) регулирующих компонентов или эффекторных органов и тканей репродуктивной системы произошли нарушения согласованной деятельности (саморегуляции). Доказано, что с помощью выделенных признаков (концентрация эстрадиола в плазме крови, толщина эндометрия, объёмы матки и яичников, а также уровни концентрации кортизола и ЛГ) можно корректно определить тип МКПП более чем у половины подростков (54,2%). При невозможности распознать тип МКПП (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный, или гиперэстрогенный), при отсутствии корреляции между клиническими и параметрическими данными, свидетельствующими о нарушении функциональной связи эстрадиола с эффекторными органами, можно говорить об атипичных формах МКПП (45,8%). Типичная клиническая картина. ■ При гиперэстрогенном типе МКПП (12,2%) больные выглядят физически и по вторичным поло- вым признакам развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. Отличительные черты типичной формы - значительное увеличение матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также асимметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП - начало (33%) и конце (38%) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться вплоть до 17 лет. ■ При нормоэстрогенном типе МКПП, выявленном у 35,4% больных данные антропометрии и степень развития вторичных половых признаков, соответствуют возрастным нормативам. Размеры матки меньше возрастной нормы. Преимущественно подобный тип МКПП наблюдаются у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет. ■ Гипоэстрогенный тип МКПП - самый часто встречаемый у подростков (52,4%). Обычно такие пациентки имеют хрупкое телосложение со значительным отставанием от возрастной нормы темпов формирования вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно (в два раза) отстаёт в объ- ёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормативные показатели. Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходит нормативные значения.
Следует выделить не только высокую вероятную роль психогенных факторов в происхождении маточных кровотечений, но и постоянную готовность к стрессовым реакциям. Наиболее вероятное психоэмоциональное напряжение вследствие депрессивно-тревожные расстройств в сочетании с нарушением сна. При гипоэстрогенном типе почти все больные имеют типичную форму МКПП. Клиническая картина свидетельствует о рассогласованности отдельных компонентов этой системы при отсутствии её очевидного экзогенного или эндогенного повреждения. Осложнения Самые тяжёлые осложнения МКПП - синдром острой кровопотери, однако, редко приводящий к летальному исходу у соматически здоровых девочек, а также анемический синдром, выраженность которого определяют интенсивностью МКПП и его длительностью. Летальность девочек-подростков с МКПП чаще всего обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжёлой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и её компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями. Диагностика Критерии МКПП: ■ продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 дней или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла; ■ кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями; ■ наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений; ■ отсутствие структурной патологии эндометрия; ■ подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-й день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии). Диагноз МКПП - это диагноз исключения: ■ самопроизвольного прерывания беременности (у сексуально активных девушек); ■ патологии матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериовенозные анастомозы, эндометри- оз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки); ■ патологии влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты); ■ патологии яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования); ■ заболеваний крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Гланцманна, БернараСулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия);
■ эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врождённой дисфункции коры надпочечников, опухоли надпочечников, мозаичный вариант синдрома Тернера); ■ системных заболеваний (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм); ■ ятрогенных причин (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые стероиды и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия). Диагностика Клиническое обследование Необходимо выяснять семейный анамнез только во время беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью. Оценивают особенности течения беременностей у метерей, родов, течение периода новорожденности, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесенные заболевания и операции, данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах у пациентки. Физикальное обследование Проводят общий осмотр, измерение роста и массы тела, оценивают распределение подкожной жировой клетчатки, отмечают признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз, полового оволосения). У большинства больных с МКПП наблюдается явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу Брея (кг/м2) отмечается недостаточность массы тела относительно роста (за исключением 11- и 18-лет- них). Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах. При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и др.). Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в эндокринных системах, а также в иммунном статусе у больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении саморегуляции гомеостаза, но в случаях функциональных нарушений в репродуктивной системе подростков эти признаки должны настораживать клинициста и указывать на необходимость проведения дифференциальной диагностики.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 60; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.224.39.74 (0.023 с.) |