Консультации других специалистов

Всем больным с формирующимся СПКЯ показана консультация у эндокринолога. При подозрении на аденому гипофиза (пролактинома, соматотропинома) дополнительно необходима консультация у нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Девочкам с «центральными» формами заболевания целесообразно находиться под наблюдением невролога.

Оценка эффективности лечения

У девушек с формирующимся СПКЯ в отличие от женщин репродуктивного возраста невозможно провести оценку эффективности лечения (регулярные овуляторные циклы), так как в подростковом возрасте ановуляторные менструальные циклы могут быть вариантом нормы. Основные критерии, позволяющие судить об эффективности проведённой терапии, - восстановление регулярного ритма менструаций, отсутствие прогрессирования гирсутизма, нормализация гормональных значений (Т, половой тестостерон-эстрадиолсвязывающийглобулин, индекса ЛГ/ФСГ) и метаболических показателей (базальный и стимулированный уровни глюкозы, иммунореактивного инсулина, С-пептида, соотношение липопротеидов в плазме крови).

Дальнейшее ведение

Больные с формирующимся СПКЯ требуют постоянного наблюдения у гинеколога до достижения 18-летнего возраста. После завершения периода полового созревания больные нуждаются в дальнейшем наблюдении у эндокринолога-гинеколога. В ходе динамического наблюдения гинекологом детей и подростков необходи-

мо проведение контрольного обследования как на фоне терапии (через 3, 6, 9, 12 мес), так и после отмены лечения (не реже 1 раза в 6 мес). Основные параметры, необходимые для динамического обследования: УЗИ органов малого таза, гормоны крови (Т, ЛГ, ФСГ, ДГЭАС, ПРЛ, ТТГ, свободный Т₄, 17-ГОП, кортизол - с учётом индивидуальных особенностей заболевания гормональный спектр может быть расширен или сокращён), электроэнцефалография и РЭГ (при центральных формах заболевания), пероральный тест толерантности к глюкозе (не чаще 3-х раз в год), базальный и стимулированный уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида (у больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью), биохимический анализ крови (липидный спектр, электролиты).

Обучение пациента

Девушка должна быть информирована о хроническом характере заболевания и необходимости постоянного наблюдения у врача-специалиста.

Прогноз

У больных с формирующимся СПКЯ - благоприятный прогноз для жизни. Однако девушки с формирующимся СПКЯ без патогенетической терапии имеют крайне неблагоприятный прогноз в плане прогрессирования гирсутизма и первичного бесплодия (ановуляторного генеза). Кроме того, пациенты с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью на фоне избыточной массы тела составляют группу риска по развитию нарушенной толерантности к глюкозе и сахарному диабету 2-го типа.

Глава 12. Маточные кровотечения пубертатного периода

Определение

МКПП - заболевание репродуктивной системы девочек, возникающее в течение первых 3 лет после менархе, обусловленное отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз и обеспечивающих циклическое отторжение эндометрия в дни менструаций.

Код по МКБ-10

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе:

■ обильные кровотечения с началом менструации (с менархе);

■ пубертатные циклические кровотечения (меноррагии);

■ пубертатные ациклические кровотечения (метроррагии).

Классификация

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

■ овуляторные маточные кровотечения;

■ ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде чаще всего встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией, реже - персистенцией фолликулов.

В зависимости от клинических особенностей выделяют следующие варианты маточных кровотечений:

■ меноррагия - маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, однако продолжительность кровяных выделений превышает 7 дней, кровопотеря составляет более 80 мл, также отмечают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжёлой степени;

■ полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня);

■ метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Типы МКПП в зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови:

■ гипоэстрогенные;

■ нормоэстрагенные;

■ гиперэстрогенные.

Формы МКПП в зависимости от клинико-лабораторных особенностей:

■ типичные (эстрадиолзависимые);

■ атипичные (эстрадиолнезависимые).

Эпидемиология

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют МКПП. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлены МКПП. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе.

Этиология и патогенез

МКПП - многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма, определяемой генотипом и фенотипом (формирующимися в процессе онтогенеза каждого человека). В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего можно отметить острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятную экологическую обстановку в месте проживания, гиповитаминоз, алиментарную недостаточность, ожирение, дефицит массы тела и другие причины, увеличивающие риск развития многих заболеваний. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие начало кровотечения. Ведущая и наиболее вероятная роль в этом принадлежит разным психологическим нагрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

Механизм дисбаланса гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифической реакции на воздействие стресса в общем смысле, т.е. каких-то обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социально-психологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основного цикла гормональной регуляции: гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивается корреляционными связями между ними, способными нарушаться в случае воздействия комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности выходящих за рамки обычных условий адаптации, на одну или несколько функциональных систем. Нарушение связей постоянно приводит к тому, что каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно, и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это, в свою очередь, обусловливает искажение управляющих связей и ухудшение эффекторных механизмов саморегуляции. Наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу каких-либо причин, приводит к её морфо-функциональным изменениям, т.е. к патологии.

Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и связан непосредственно с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, или стойким повышением уровня ЛГ, или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

Клиническая картина

По нашим наблюдениям, клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Определённые типовые признаки находятся в зависимости от того, на каком уровне (центральном или периферическом) регулирующих компонентов или эффекторных органов и тканей репродуктивной системы произошли нарушения согласованной деятельности (саморегуляции).

Доказано, что с помощью выделенных признаков (концентрация эстрадиола в плазме крови, толщина эндометрия, объёмы матки и яичников, а также уровни концентрации кортизола и ЛГ) можно корректно определить тип МКПП более чем у половины подростков (54,2%). При невозможности распознать тип МКПП (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный, или гиперэстрогенный), при отсутствии корреляции между клиническими и параметрическими данными, свидетельствующими о нарушении функциональной связи эстрадиола с эффекторными органами, можно говорить об атипичных формах МКПП (45,8%).

Типичная клиническая картина.

■ При гиперэстрогенном типе МКПП (12,2%) больные выглядят физически и по вторичным поло-

вым признакам развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. Отличительные черты типичной формы - значительное увеличение матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также асимметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП - начало (33%) и конце (38%) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться вплоть до 17 лет.

■ При нормоэстрогенном типе МКПП, выявленном у 35,4% больных данные антропометрии и степень развития вторичных половых признаков, соответствуют возрастным нормативам. Размеры матки меньше возрастной нормы. Преимущественно подобный тип МКПП наблюдаются у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет.

■ Гипоэстрогенный тип МКПП - самый часто встречаемый у подростков (52,4%). Обычно такие пациентки имеют хрупкое телосложение со значительным отставанием от возрастной нормы темпов формирования вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно (в два раза) отстаёт в объ- ёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормативные показатели. Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходит нормативные значения.

Следует выделить не только высокую вероятную роль психогенных факторов в происхождении маточных кровотечений, но и постоянную готовность к стрессовым реакциям. Наиболее вероятное психоэмоциональное напряжение вследствие депрессивно-тревожные расстройств в сочетании с нарушением сна. При гипоэстрогенном типе почти все больные имеют типичную форму МКПП.

Клиническая картина свидетельствует о рассогласованности отдельных компонентов этой системы при отсутствии её очевидного экзогенного или эндогенного повреждения.

Осложнения

Самые тяжёлые осложнения МКПП - синдром острой кровопотери, однако, редко приводящий к летальному исходу у соматически здоровых девочек, а также анемический синдром, выраженность которого определяют интенсивностью МКПП и его длительностью.

Летальность девочек-подростков с МКПП чаще всего обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжёлой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и её компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Диагностика

Критерии МКПП:

■ продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 дней или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;

■ кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;

■ наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;

■ отсутствие структурной патологии эндометрия;

■ подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-й день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Диагноз МКПП - это диагноз исключения:

■ самопроизвольного прерывания беременности (у сексуально активных девушек);

■ патологии матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериовенозные анастомозы, эндометри-

оз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки);

■ патологии влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты);

■ патологии яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования);

■ заболеваний крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Гланцманна, БернараСулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия);

■ эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врождённой дисфункции коры надпочечников, опухоли надпочечников, мозаичный вариант синдрома Тернера);

■ системных заболеваний (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм);

■ ятрогенных причин (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые стероиды и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).

Диагностика

Клиническое обследование

Необходимо выяснять семейный анамнез только во время беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью. Оценивают особенности течения беременностей у метерей, родов, течение периода новорожденности, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесенные заболевания и операции, данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах у пациентки.

Физикальное обследование

Проводят общий осмотр, измерение роста и массы тела, оценивают распределение подкожной жировой клетчатки, отмечают признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз, полового оволосения).

У большинства больных с МКПП наблюдается явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу Брея (кг/м²) отмечается недостаточность массы тела относительно роста (за исключением 11- и 18-лет- них).

Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах.

При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и др.).

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в эндокринных системах, а также в иммунном статусе у больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении саморегуляции гомеостаза, но в случаях функциональных нарушений в репродуктивной системе подростков эти признаки должны настораживать клинициста и указывать на необходимость проведения дифференциальной диагностики.