Глава 13. Дисменорея пубертатного периода

Определение

С современных нейрофизиологических позиций термином «дисменорея» обозначают широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений. Их ведущее проявление - болевой синдром, обусловленный патологическим накоплением накануне менструации в эндометрии продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и моноаминокислот), усиливающих афферентацию импульсов, раздражающих болевые центры в ЦНС.

Код по МКБ-10

N94.4 Первичная дисменорея. N94.5 Вторичная дисменорея. N94.6 Дисменорея неуточнённая.

Классификация

Первичной дисменореей принято обозначать заболевание, не имеющее органической причины. Вторичная дисменорея, как правило, носит приобретённый характер и обусловлена органическим заболеванием внутренних половых органов. Если у больной, страдающей первичной дисменореей, в процессе дальнейшего наблюдения обнаруживают анатомические изменения со стороны половых органов, то выставляют диагноз вторичной дисменореи.

Ю.А. Гуркин (2000) выделяет следующие формы дисменореи:

■ генитальная (первичная и вторичная);

■ экстрагенитальная (соматический или психоневрогенный вариант);

■ смешанная.

В.Н. Прилепская и Е.А. Межевитинова (1999) предлагают выделять:

■ компенсированную форму - выраженность и характер заболевания со временем не меняются;

■ некомпенсированную форму - характерно нарастание интенсивности боли с годами.

Э. Делигеороглу и соавт. (1997) предложили классифицировать заболевание по степеням тяжести:

■ 0 степень - отсутствие в менструальные дни болей, влияющих на повседневную активность;

■ I степень - слабовыраженные боли во время менструации, очень редко приводящие к снижению активности девушки;

■ II степень - повседневная активность снижена, редко отмечается пропуск занятий в школе, так как обезболивающие лекарственные средства оказывают хороший эффект;

■ III степень - болевой синдром максимально выражен, двигательная активность резко снижена, анальгетики малоэффективны, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, диарея и др).

Эпидемиология

Частота дисменореи варьирует от 43 до 90%. 45% девушек страдают тяжёлой формой дисменореи, у 35% наблюдают симптомы средней степени тяжести и лишь у 20% больных - лёгкой степени.

Этиология и патогенез

Первичная дисменорея представляет циклический патологический процесс, возникающий с менархе или спустя 1,5-2 года после установления овуляторных циклов.

Обязательным атрибутом функциональной дисменореи служит отсутствие органической патологии со стороны половых органов. Вторичная дисменорея - один из ярких клинических симптомов органической патологии органов малого таза. Возможными причинами возникновения вторичной дисменореи служат наружный и внутренний эндометриоз, пороки развития матки и влагалища, сальпингиты и эндометриты, миома матки, опухоли придатков, спаечный процесс в малом тазу, стеноз шейки матки, внутриматочная патология (полипы, субмукозная миома, синехии), инородное тело в полости матки (ВМС), аномалии развития сосудов яичников и брыжейки сальников.

Клиническая картина

У современных девушек дебют дисменореи в 75% случаев совпадает с менархе, и лишь у каждой четвёр- той больной симптомы дисменореи возникают спустя 1-4 года после менархе.

Основным проявлением дисменореи служит болевой синдром. Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек. При опросе больных часто выявляют семейные случаи дисменореи - наличие дисменореи у матери или у ближайших родственниц.

Жалобы при преобладании симпатического вегетативного тонуса (кроме болезненных ощущений):

■ боли в сердце и сердцебиение;

■ изменение настроения (внутренняя напряжённость и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, пессимизм вплоть до развития депрессии);

■ интенсивная головная боль по типу мигрени;

■ нарушение работы кишечника (кишечные колики из-за спазма артериол и запоры);

■ нарушение сна вплоть до бессонницы;

■ общая слабость и головокружение;

■ повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью;

■ повышенная потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья»;

■ тошнота;

■ учащение мочеиспускания;

■ чувство жара.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков.

При преобладании парасимпатического типа реагирования на менструальную боль развивается другая клиническая картина, пациентки предъявляют жалобы на:

■ вздутие живота и поносы;

■ заметную прибавку массы тела накануне менструации;

■ отёки лица и конечностей;

■ снижение работоспособности;

■ сонливость;

■ появление зуда или аллергических реакций;

■ понижение температуры тела и артериального давления;

■ рвоту и повышенное слюноотделение в момент приступа болей;

■ повышенную зябкость в момент приступа болей;

■ приступы удушья, сопровождающие боли;

■ судороги и обмороки в момент приступа болей;

■ появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов, сужение зрачков, уменьшение частоты сердечных сокращений.

Важно отметить, что у большинства современных девушек выявляют смешанные вегетативно-эмоциональные реакции. Достаточно редко, но наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями (ипохондрия, обидчивость и плаксивость, приступы раздражительности и агрессивности, сменяющиеся подавленностью и апатией, ощущения тревоги и страха, нарушения глубины и продолжительности сна, непереносимость звуковых, обонятельных и вкусовых раздражителей).

Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая - цефалгической или кризовой формой предменструального синдрома.

При объективном исследовании обращают внимание на множественные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани:

■ со стороны кожных покровов:

- сосудистая сеть на груди, спине, конечностях за счёт тонкой кожи; повышение растяжимости кожи (безболезненное оттягивание на 2-3 см в области тыла кисти, лба),

- геморрагические проявления (экхимозы и петехии при пробах «щипка» или «жгута»),

- внутри кожные разрывы и полосы растяжения (стрии),

- симптом «папиросной бумаги» (на местах ссадин, ран, ветряной оспы остаются участки блестящей, атрофированной кожи);

■ со стороны костной ткани:

- деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная),

- патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина),

- патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие);

■ со стороны сердечно-сосудистой системы:

- пролапс митрального клапана,

- варикозное расширение вен (функциональная недостаточность клапанов, нарушение кровотока);

■ со стороны органов зрения:

- миопия.

Диагностика

При ведении больных с дисменореей большую клиническую значимость приобретают диагностические приёмы,

позволяющие распознать заболевание, маской которого стали болезненные менструации.