Хірургічне лікування гострого гаймориту та його ускладнених форм

При відсутності ефекту від консервативного лікування на протязі 7 - 10 днів або погіршенні стану пацієнта, наявності або підозрі на наявність ускладнення (орбітального, внутрішньочерепного ті інших) виконується хірургічне втручання. При відсутності ефекту від консервативного лікування гострого фронтиту виконується трепанопункція (пункція) лобного синусу через його передню (нижню) стінку з введенням дренажної трубки та промиванням розчинами антисептиків і введенням антибіотиків відповідно чутливості мікрофлори. В залежності від вираженості запального процесу виконується ендоназальна ендоскопічна фронтотомія з одночасною корекцією внутрішньоносових структур, які можуть зашкоджувати повноцінній вентиляції синусу (септопластика, резекція латеральних відділів середньої носової раковини, підслизова вазотомія нижніх носових раковин, аденотомія); радикальні втручання (зовнішня фронтоетмоїдальна трепанація з формуванням лобно-носового співустя, операція по Кунту, по Янсену, по Килианупо Риделю та ін.).

Білет № 14

•    Хронічний середній отит, класифікація

Розрізняють хронічний негнійний середній отит

-хронічний секреторний середній отит

-адгезивний середній отит

Хронічний гнійний середній отит.

 -Мезотимпаніт

 -Епітимпаніт

 -Епімезотимпаніт

МКБ-10

Негнойный средний отит - H65

Хронический серозный средний отит - H65.2

Хронический слизистый средний отит - H65.3

Другие хронические негнойные средние отиты - H65.4

Негнойный средний отит неуточненный - H65.9

Хронический туботимпанальный гнойный средний отит - H66.1

Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит - H66.2

Другие хронические гнойные средние отиты - H66.3

 

•    Комплексне лікування гострого стенозуючого ларинготрахеїту 1-2 ст.

Стенозуючий ларингіт (синдром крупа) -острий запальний процес в гортані, нерідко захоплюючий трахею і бронхи. Спостерігається, як правило, в початковому періоді ГРВІ як прояв самого захворювання, але може бути і результатом приєднання бактеріального фактора, і тоді стенозуючий ларингіт розглядається як ускладнення ГРВІ. Особливо часто він виникає у дітей з алергічним діатезом і протікає важче в ранньому віці, нерідко має хвилеподібний перебіг. Запалення і набряк слизової оболонки при відносно вузькому просвіті гортані у дітей і обумовлюють утруднення дихання, що підсилюються рефлекторним спазмом.

При стенозі 1 ступеня необхідні: широкий доступ повітря; відволікаюча терапія - гірчичники на ікри і кругові гарячі ванни при температурі води до 38-39 °. З, рясне часте тепле пиття (чай, боржомі, молоко з содою), парові лужні інгаляції (4% розчин бікарбонату натрію з вітаміном А, еуфіллін, гідрокортизоном); антиспастическая терапія (атропін, папаверин, люмінал всередину в вікових дозах); седативні (1-2% розчин броміду натрію по 1 чайній, десертній, столовій ложці 3 рази на день в залежності від віку) і гіпосенсибілізуючі засоби (димедрол, піпольфен та ін.), вітаміни. При відсутності ефекту - внутриносовая новокаїнова блокада, що сприяє зменшенню набряку слизової оболонки гортані і зняттю рефлекторного спазму. Уже при цій стадії стенозу, особливо при наявності лихоманки, рекомендують призначати антибіотики. Бажано поміщати дитини в палату, де повітря зволожене паром.

Призначають антибіотики широкого спектра дії, гормональні препарати: гідрокортизон із розрахунку 3-5 мг на 1 кг маси тіла або преднізолон по 1-2 мг на 1 кг маси тіла протягом 2-4 днів, які відміняють без зниження дози. Призначають різні протинабрякові суміші у вигляді аерозолів, наприклад: 0,5 % розчин ефедрину 1 мл, 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду 1 мл, 1 % розчин димедролу 1 мл, хімотрипсину 1 мг в 1 мл, гідрокортизон 1 мл (25 мг). На одну інгаляцію беруть 2 мл зазначеної суміші 3 рази на добу. Можна застосувати інші протизапальні суміші. Призначають антигістамінні, загальнозміцнювальні препарати, седативну і вітамінотерапію.

При стенозі II ступеня, крім зазначених вище засобів, широко застосовують зволожений кисень; з метою зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів - гіпертонічні розчини в / в (20-30 мл 20% розчину глюкози, 5-10 мл 10% розчину глюконату кальцію); гормональні препарати: гідрокортизон -5 мг / кг, преднізолон - 1 1,5 мг / (кг А добу); серцеві засоби (строфантин або корглікон в / в або дігоксин всередину), сечогінні препарати; ролептікі (аміназин, промазин і ін.), але обережно, щоб не придушити кашльовий рефлекс і не упустити момент для оперативного лікування. Необхідно призначити дегідратаційну і дезінтоксикаційну терапію, літичні суміші для зменшення збудливості хворого. Лікування треба починати вже в приймальному відділенні, щоб не гаяти часу.

При стенозі III ступеня преднізолон в / в (1,5-2 мг / кг), причому перша доза становить половину добової; більш широко застосовують серцеві засоби; антибіотики широкого спектру дії (цепорин, тетраолеан і ін.), а також оксибутират натрію (ГОМК). При відсутності ефекту проводять лікувальну ларингоскопію, під час якої поліетиленовим катетером відсмоктують слиз, видаляють сухі кров'янисті кірки, змазують слизову оболонку розчином ефедрину, гідрокортизоном, персиковим, абрикосовим або вазеліновим маслом. Іноді пряму ларингоскопію повторюють кілька разів. При стенозі III ступеня показана також лікувальна бронхоскопія (видалення слизу, гною, корок, промивання бронхів, інтратрахеоброніальное введення антибіотиків), але при цьому повинна бути повна готовність до негайного проведення трахеостомії.

Якщо перераховані вище заходи виявляються неефективними, вираженість стенозу не зменшується, є тенденція до прогресування серцево-судинної недостатності (відзначаються парадоксальний пульс випадання пульсової хвилі, наростають адинамія, блідість шкірних покривів на тлі стійкого ціанозу губ, кінцівок та ін.), Показана інтубація або трахеостомия.

 

3)Клінічні прояви ВІЛ-інфекції

 

1. "Стадія інкубації" - період від моменту зараження до появи реакції організму у вигляді клінічних проявів "гострої інфекції" і / або вироблення антитіл. Тривалість її зазвичай складає від 3х тижнів до 3х місяців, але у поодиноких випадках може затягуватися і до року. В цей період йде активне розмноження ВІЛ, однак клінічних проявів захворювання немає, і антитіла до ВІЛ ще не виявляються.

2. "Стадія первинних проявів" - пов'язана з первинним відповіддю організму на впровадження і розмноження ВІЛ, вираженим у вигляді клінічних симптомів і / або вироблення антитіл. Стадія первинних проявів ВІЛ інфекції може мати кілька варіантів перебігу:

2А. "Безсимптомна" - характеризується відсутністю клінічних проявів ВІЛ інфекції. Відповідь організму на впровадження ВІЛ виражається лише у виробленні антитіл.

2Б. "Гостра інфекція без вторинних захворювань" характеризується різноманітною клінічною симптоматикою. Найбільш часто реєструються лихоманка, висипання на шкірі та слизових, збільшення лімфатичних вузлів, фарингіт, збільшення печінки, селезінки, діарея. Іноді розвивається "асептичний менінгіт", що виявляється менінгеальним синдромом. Такий варіант перебігу, що відзначається у 15-30% хворих, називають "мононуклеозоподібний", або "краснухоподобная", синдромом. У більшості хворих зустрічаються 1-2 з перерахованих вище симптомів у будь-яких поєднаннях. На цій стадії відзначається минуще зниження рівня СD4 лімфоцітов.

2В. "Гостра інфекція з вторинними захворюваннями" характеризується значним зниженням рівня CD4 лімфоцитів. В результаті на тлі імунодефіциту з'являються вторинні захворювання різної етіології (кандидози, герпетична інфекція і т.д.). Їх прояви, як правило, слабо виражені, короткочасні, добре піддаються терапії, але можуть бути важкими (кандидозний езофагіт, пневмоцистна пневмонія); в окремих випадках закінчуються летально. Стадія первинних проявів, що протікає у формі гострої інфекції (2Б і 2В), реєструється у 50-90% хворих на ВІЛ інфекцією і, як правило, відзначається в перші три місяці після зараження. Вона може передувати виробленню антитіл до ВІЛ. Тому при перших клінічних симптомах в сироватці крові хворого антитіла до ВІЛ зазвичай не виявляються.

Тривалість клінічних проявів у другій стадії може варіювати від декількох днів до декількох місяців, проте зазвичай вони реєструється протягом двох-трьох тижнів. Клінічна симптоматика стадії первинних проявів ВІЛ інфекції може повторюватися. Стадія первинних проявів ВІЛ інфекції у переважної більшості хворих переходить в субклінічну, але у деяких вона може відразу переходити в стадію вторинних захворювань.

3. "Субклінічна стадія" - характеризується повільним наростанням імунодефіциту. Швидкість розмноження ВІЛ в цей період, у порівнянні зі стадією первинних проявів, уповільнюється. Основним клінічним проявом субклінічної стадії є "персистуюча генералізована лімфаденопатія" (ПГЛ) - збільшення лімфатичних вузлів. Для неї характерно збільшення не менше двох лімфовузлів у двох не пов'язаних між собою групах (не рахуючи пахових) у дорослих до розміру в діаметрі більше 1 см, у дітей - більше 0,5 см, що зберігаються протягом не менше трьох місяців. Зазвичай ці лімфатичні вузли еластичні, болючі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над ними не змінена. Збільшення лімфовузлів в третій стадії може не відповідати критеріям ПГЛ або взагалі не реєструватися.

4. "Стадія вторинних захворювань" -В результаті на тлі значного імунодефіциту розвиваються інфекційні та / або онкологічні вторинні захворювання.

4А. Звичайно розвивається через 6-10 років від моменту зараження. Для неї характерні бактеріальні, грибкові та вірусні ураження слизових і шкірних покривів, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів.

4Б. Найчастіше виникає через 7-10 років від моменту зараження. Ураження шкіри в цей період носять більш глибокий характер і схильні до затяжного перебігу. Розвиваються ураження внутрішніх органів. Може відзначатися втрата ваги, лихоманка, локалізована саркома Капоші, ураження периферичної нервової системи.

4В. Переважно виявляється через 10-12 років від моменту зараження. Вона характеризується розвитком тяжких, що загрожують життю, вторинних захворювань, їх генералізованим характером, ураженням центральної нервової системи.

5. "Термінальна стадія" проявляється необоротним течією вторинних захворювань. Навіть якщо адекватно проводиться антиретровірусна терапія та лікування вторинних захворювань - вони виявляються неефективними.

Опортуністичні інфекції (захворювання, які з'являються при зниженні функціонування імунної системи) - основна причина смертельних випадків у хворих на СНІД. Їх розвиток і перебіг визначають клінічну картину і тяжкість захворювання. Від своєчасної діагностики опортуністичних захворювань залежать успіх лікування і тривалість життя хворих, а також проведення профілактичних заходів з метою попередження їх розповсюдження серед хворих та медичного персоналу у відділеннях, де перебувають хворі.

За даними досліджень, 90% смертельних випадків при СНІДі пов'язані з інфекційними захворюваннями, інші 10% припадають на лімфоми, саркому Капоші та інші неінфекційні процеси.

Опортуністичні інфекції мають протозойну (викликаються найпростішими), грибкову, бактеріальну і вірусну природу. Відомі також гельмінти-опортуністи: стронгілоїди. Строки розвитку різних опортуністичних інфекцій тісно пов'язані з тяжкістю імунодефіциту. Найбільш раннім клінічним маркером прогресуючого імунодефіциту є кандидоз слизових оболонок (аж до ураження стравоходу і кишківнику), змішані інфекції грибкової та бактеріальної етіології, а також інфекції, викликані вірусами сімейства герпесу. Потім розвивається пневмоцистна пневмонія (за відсутності первинної профілактики). В наступну чергу спостерігаються рецидиви пневмоцистної пневмонії, саркома Капоші, криптококовий менінгіт та ін.

Характерно поєднання різних захворювань у одного хворого на СНІД, що ускладнює їх перебіг, ускладнює діагностику та лікування.

Як свідчать статистичні дані, провідна роль серед вторинних інфекцій належить туберкульозу (легенева і позалегенева форми).

 

 

Білет № 15

1)Консервативне лікування мастоїдиту